术中加温输液对机器人腹腔镜膀胱癌根治术患者体温和凝血功能的影响-k8凯发

术中加温输液对机器人腹腔镜膀胱癌根治术患者体温和凝血功能的影响

文章发表于：《岭南现代临床外科》

作者：罗建伟，黄海明，黄丽娟，韦福旺（中山大学孙逸仙纪念医院）

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【摘要】

目的：探讨术中加温输液对机器人腹腔镜膀胱癌根治术患者体温和凝血功能的影响。

方法：选取择期行机器人腹腔镜膀胱癌根治术患者 60 例，年龄 18～65 岁，asaⅰ~ⅲ级，随机分为对照组和加温输液组，每组30 例。对照组采用常规保温措施（室温24℃以上、患者身体覆盖棉被、预热腹腔冲洗液、术后采用充气式升温系统复温）；加温输液组在常规保温措施的基础上术中持续加温输液，温度设置为 41℃。观察患者围术期核心体温（鼻咽温）和 pt、aptt、tt、fib、plt 等凝血指标的变化。

结果：对照组术中体温进行性下降（最低 35℃），除了基础值和术后 1 h 以外的各时间点体温均低于加温输液组，差异有统计学意义（p<0.05）；加温输液组术中体温与基础值比较也有下降（p<0.05），但均在 36℃以上。对照组 aptt 的延长时间大于加温输液组（p<0.05）、tt 的缩短时间大于加温输液组（p<0.05）；pt、fib、plt 组间比较无统计学差异。

结论：机器人腹腔镜膀胱癌根治术中采用持续加温输液，可维持患者体温正常，避免低体温引起的凝血功能紊乱。

【关键词】机器人腹腔镜手术；膀胱癌；体温；凝血功能；加温输液；

膀胱癌是泌尿生殖系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，并发症和死亡率高，严重威胁患者的健康和生命，其治疗手段是以膀胱癌根治术为主的综合治疗［1］。膀胱癌根治术的创伤大、应激反应剧烈、手术时间长，术中极易发生低体温，可引发多种病理生理改变和并发症，如凝血功能异常、酸中毒、心血管不良事件、切口感染、促进肿瘤复发等［2］。随着微创外科的不断发展，达芬奇机器人手术系统在泌尿外科手术中的应用逐步增多，但膀胱癌患者围术期容易发生低体温的问题仍然没有得到很好地解决。本试验的目的是观察术中加温输液对机器人腹腔镜膀胱癌根治术患者体温和凝血功能的影响，为该类手术患者探寻可行有效的体温保护措施。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017 年3 月到2018 年6 月于我院择期行机器人腹腔镜膀胱癌根治术的患者为研究对象， 试验方案经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署了知情同意书。纳入标准：诊断为原发性膀胱癌，年龄 18~65 岁，性别不限，身高 150~ 180 cm，体质量50~80 kg，体质量指数18.5~28 kg/m2，心功能1~2 级，asaⅰ~ⅲ级。排除标准：术前体温异常，术前凝血功能异常，肝肾功能异常，对麻醉药物过敏，有长期饮酒或阿片药物滥用史。

1.2随机分组

根据体温保护措施的不同，采用随机数字表法，将 60 例患者随机分为对照组和加温输液组，每组 30 例。对照组患者采用常规保温措施（室温24℃以上、患者身体覆盖棉被、预热腹腔冲洗液、 术后采用充气式升温系统复温）；加温输液组患者在常规保温措施的基础上术中持续加温输液，温度设置为41℃。

1.3方法

患者进入手术室前 15 min，启动空调系统将室温控制在 24~26℃，施行麻醉或消毒皮肤时，则调至26~28℃。患者入室后身体覆盖棉被，开通外周静脉输液，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度和麻醉深度指数。采用深部体温探头（ge health⁃ care，usa）持续监测患者鼻咽温，通过 ge b650 监护仪（ge healthcare，usa）自动采集和记录鼻咽温的数值，每5 min 记录一次。术中腹腔冲洗液用恒温箱（panasonic，japan）预热至 37℃后再使用、术后采用充气式升温系统（3m healthcare，usa）复温（温度设置为 43℃）。除了以上体温保护措施， 加温输液组患者入室后采用 rangertm 加温输液仪（arizant healthcare，usa）进行加温输液，温度设置为 41℃，持续至手术结束。两组患者的麻醉方案和术后镇痛方案保持一致，两组患者术中血压、心率和麻醉深度维持在同一水平。

1.4统计指标

（1）一般情况：包括患者一般资料和手术时间、麻醉时间、出血量、输液量。

（2）围术期体温变化：比较两组患者麻醉前、手术开始 1 h、手术开始 2 h、手术开始 3 h、手术开始4 h、手术结束时和离开pacu 时的鼻咽温。

（3）围术期凝血功能变化：包括术前和术后的pt、aptt、tt、fib、plt 等指标。

1.5统计学方法

计数资料用频数或百分比描述，统计分析采用卡方检验或精确概率法。计量资料用均数±标准差或者四分位数描述，先进行正态性检验和方差齐性检验，满足要求者采用独立样本 t 检验，未满足要求者采用秩和检验。采用spss 19.0 软件

进行统计分析，检验水准均以双侧检验 p<0.05 表示具有统计学差异。

2结 果

2.1患者一般情况

患者的年龄、性别、体质量指数、asa 分级、手术时间、麻醉时间、出血量和输液量组间比较无统计学差异（p>0.05），如表1 所示。

2.2围术期体温的变化

两组患者术前体温无明显差别（p>0.05）。对照组术中体温进行性下降，各时间点的体温均低于基础值（p<0.05），于手术结束时达到最低35℃）；除了基础值和手术开始1 h 以外，对照组各时间点的体温均低于加温输液组，差异有统计学意义（p<0.05）。加温输液组术中各时间点的体温与基础值比较也有下降（p<0.05），但均在 36℃以上，如表2 所示。

2.3围术期凝血功能的变化

术前、术后的 pt、fib、plt 组间比较无统计学差异（p>0.05）。对照组 aptt 术后延长的时间明显大于加温输液组（p<0.05）、tt    术后缩短的时间明显大于加温输液组（p<0.05），如表3 所示。

3讨 论

临床上将机体核心温度低于 36℃称为低体温，可分为轻度（34℃~36℃）、中度（32℃~34℃）和重度（<32℃）［3］。围术期低体温的发生率高达 50％~70％，给手术患者带来诸多不利，如术后苏醒延迟、凝血功能异常导致出血增多、切口感染、延长住院时间、心血管不良事件和增加死亡风险［4-6］。围术期低体温的原因包括麻醉因素、手术因素和环境因素。全身麻醉或椎管内麻醉通过中枢和外周作用抑制机体的体温调节功能，内脏和骨骼肌产热减少，外周血管扩张散热增加，从而发生低体温［7，8］。手术过程中，患者长时间暴露于低温环境、低温液体的输注或冲洗、血液或体液的流失，均可损失热量而发生低体温［9，10］。另外，高龄、心肺功能不全、甲状腺功能减低和营养不良的年龄为 50~70 岁，膀胱癌根治术的创伤大、手术时间长，术中极易发生体温，因此很有必要在术中采取体温保护措施，以保证手术安全和加快术后康复，从而改善手术预后［2］。我们在本试验中观察了加温输液在机器人腹腔镜膀胱癌根治术中应用的效果，发现以加温输液为主的综合保温措施比传统的保温措施更有优势，能维持患者术中体温正常，可避免围术期低体温及其相关并发症的发生。

人体的凝血过程涉及血小板、多种凝血酶、抗凝血酶和凝血因子等多级别的酶联反应。凝血因子和凝血酶的最佳反应温度为 37℃，温度介于 35~37℃ 时，血小板粘的附能力受到抑制；低于35℃，各种凝血因子的活性和纤维蛋白原的合成会受到抑制［11］。低温可导致血小板滞留在肝脏和脾脏血窦中，循环中的血小板数量减少［12］。手术创伤可导致患者的血小板活化和聚集能力下降，低体温可进一步抑制 von⁃willebrand 因子与血小板糖蛋白 gpiib/ix/v 的结合而降低血小板的活化和黏附能力［13，14］。麻醉和手术过程中容易发生组织灌注不足和低体温，导致乳酸堆积和血栓调节蛋白增多，激活蛋白激酶c 和抑制凝血酶原合成， 促进纤维蛋白的溶解而增强纤溶反应［15，16］。术中低体温可导致凝血功能异常而增加出血量，失血量可增加 30%，出血时间延长 5～7 倍，增加围术期死亡风险［17，18］。本研究显示，传统的体温保护措施并不能维持患者术中体温正常，患者发生了轻度低体温（35~36℃），凝血指标也因此而发生了改变（aptt 延长、tt 缩短），与术中加温输液的患者比较有统计学差异。这与既往的文献报道保持一致，但本试验的凝血指标变化幅度较小（aptt 和tt 有轻度变化，pt、fib 和plt 无明显变化），可能与低体温发生的程度较轻有关。

总之，围术期低体温须引起医务人员的高度重视，应加强体温监测并采取积极主动的保温措施。在机器人腹腔镜膀胱癌根治术中采用持续加温输液，可维持患者体温正常，避免低体温引起的凝血功能紊乱。

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