新生儿短肠综合征肠内营养的研究进展-k8凯发

新生儿短肠综合征肠内营养的研究进展

文章发表于：《护理学杂志》

作者：1施姝澎（复旦大学护理学院）  2张玉侠，陈劼（复旦大学附属儿科医院）

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【摘要】

对新生儿短肠综合征患儿肠内营养开始的时间与指标、喂养方式、营养成分、喂养进程及护理要点进行综述，提出医务人员应根据患儿的具体病情，结合肠内营养耐受能力的指标及瓜氨酸等实验室检查结果，让患儿尽早进行持续肠内营养；在条件允许的情况下优先向患儿提供母乳，无法获得母乳的患儿选择合适的配方奶，并合理添加纤维、脂类补充剂，以保证患儿的生长发育；在肠内营养过程中要注意保持无菌、适宜的温度，正确使用药物；同时倡导大规模、多中心的随机对照试验，比较不同时间、不同营养成分、不同方式与途径的肠内营养对患儿的效果，从而更好地为护理实践提供依据。

【关键词】新生儿；短肠综合征；肠内营养；母乳；配方奶；补充剂；瓜氨酸；

新生儿短肠综合征（ｓｈｏｒｔｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｂｓ）系指新生儿期因各种疾病行广泛小肠切除或旷置后，肠吸收面积减少所致的严重腹泻，水、电解质紊乱，营养吸收障碍和体质量丢失为特征的综合征［1］。随着ｐｎ（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｐｎ）技术的应用和发展，ｓｂｓ患儿的存活率和生活质量得到明显改善，尽管ｐｎ可以维持患儿的营养状态，但长期依赖ｐｎ会发生胆汁淤积、黄疸、小肠细菌过度生长、导管相关性血流感染及ｐｎ相关性肝病等并发症［2－4］，严重影响了患儿的治疗和预后。ｅｎ（ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｅｎ）可通过营养物直接接触肠道上皮细胞刺激黏膜增生；促进营养胃肠道、胰胆管的激素分泌，对维持消化道结构和功能的完整性十分重要，最终达到肠恢复的目的［5］。本文旨在综述ｅｎ开始的时间与指标、方式、营养成分、喂养进程等方面，为护理同行提供参考。

1 ｅｎ开始的时间与指标

１.１ 时间

就肠切除术后开始ｅｎ的最佳时间问题仍未达成共识，视每例患儿的具体情况而定。因术后有大量的水和电解质丧失，一般认为肠切除后先进行ｐｎ，以补充充足的能量、大量元素与微量元素，从而满足生长发育的需要，之后应尽快进行ｅｎ以促进肠恢复。ｅｋｉｎｇｅｎ等［6］对因先天缺陷进行腹部手术的新生儿就早期ｅｎ的作用进行了一项多中心的前瞻性试验，其研究结果显示，在术后8～20ｈ给予患儿早期ｅｎ，患儿首次排便及过渡到经口喂养的时间较禁食组患儿明显缩短，胃肠减压及住院时间也较对照组显著缩短，该结论在动物模型试验中也得到验证［7］。肠吻合术后的患儿早期进行少量ｅｎ是可行的，患儿较成人具有更强的肠吸收与恢复能力，早期ｅｎ能够刺激肠细胞增生，改善肠道形态，从而促进剩余肠段的生长发育。

如果患儿的病情在喂养开始后变得不稳定，应停止喂养或仅限于微量ｅｎ。微量ｅｎ（ｍｉｎｉｍａｌｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｍｅｎ），是通过喂养少量配方乳或人乳，一般为12～24ｍｌ／（ｋｇ·ｄ），以避免禁食时间过长［8］。ｍｅｎ虽不是营养物的主要来源，但早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁的分泌，促进胃肠道运动及代谢功能的成熟，利于增强肠道免疫力及消化功能，提高肠道喂养的耐受性，减少胃肠道外营养的时间，尽早过渡到经口喂养［9］。《中国新生儿营养支持临床应用指南》中指出，胃肠功能不良的新生儿应用ｍｅｎ，能促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，为ａ级证据［10］。

1.2相关指标

1.2.1开始喂养的耐受能力指标  ①无明显腹胀；②腹部无触痛；③存在肠鸣音；④胃肠减压无胆汁样胃内容物；⑤无胃出血的征象；⑥呼吸、心血管系统功能和血流动力学稳定［11］。在具备上述条件时，患儿可以早期开始ｅｎ。

1.2.2瓜氨酸  瓜氨酸是一种非蛋白质氨基酸，是尿素－鸟氨酸循环的中间产物，由肠上皮细胞通过谷氨酸－鸟氨酸途径，从谷氨酰胺代谢中衍生而来。小肠是血液循环中瓜氨酸的最主要来源，因此血瓜氨酸水平能够反映小肠黏膜上皮细胞的数量［12］。国内有研究表明短肠患者血清瓜氨酸浓度与残存小肠面积及长度具有显著的相关性，提示血清瓜氨酸水平能准确反映短肠患者的小肠面积和吸收功能［13］。ｆｉｔｚｇｉｂｂｏｎｓ等［14］在探究ｓｂｓ患儿血清瓜氨酸浓度与停用完全肠外营养（ｔｐｎ）及肠耐受关系的研究中发现，当血清瓜氨酸浓度达到15μｍｏｌ／ｌ时，患儿可以停止ｐｎ，开始进行ｅｎ。因此，在无法精确测量肠长度的情况下，将瓜氨酸作为ｓｂｓ术后患儿肠耐受的生物标记物十分重要，既方便又直观，并在一定程度上能够反映患儿肠康复的治疗效果，且利于连续监测。

2 喂养方式

主要分为持续ｅｎ（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｆｅｅｄｉｎｇ）和间歇ｅｎ（ｂｏｌｕｓｆｅｅｄｉｎｇ）。持续ｅｎ是通过营养泵持续向患儿饲管内泵入营养物质。持续ｅｎ使营养液缓慢均匀的吸收，延迟胃排空时间，减少了营养物对消化道的刺激，同时减少因此而引起的交感神经兴奋，有效避免了营养物导致的胃肠张力过高，减少了患儿发生渗透性腹泻的风险，更好地维护胃肠黏膜功能，也降低了患儿喂养不耐受的发生率。间歇ｅｎ是在较短时间内（通常是每2～3小时）利用重力作用将营养物注入饲管内。间歇ｅｎ方式更符合胃肠道运动规律，能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进肠道的成熟与生长。ｐａｒｋｅｒ等［15］在对迁延性腹泻患儿与ｓｂｓ患儿两种不同喂养方式比较的研究中发现，对于这类患儿来说，持续ｅｎ延长了奶在消化道的停留时间，能有效促进患儿体质量增长［16］。欧洲肠外ｅｎ学会（ｅｓｐｅｎ）ｅｎ指南推荐ｓｂｓ患儿采用持续ｅｎ，建议患儿停止ｔｐｎ后，先以持续ｅｎ方式进行喂养［17］。

3 喂养成分

患儿经过大部分肠切除术后，会出现肠功能减退，此时建议先试用少量等渗糖水，再逐步过渡到母乳或适合的配方奶。ｅｎ制剂应根据患儿的年龄、营养需求、肠道功能、是否过敏等综合选择［18］。

3.1母乳 

大量的临床证据表明，母乳是新生儿保护性营养的金标准，母乳也是ｓｂｓ患儿进行ｅｎ的首选［19］。母乳对于患儿来说更易耐受，且含有的表皮生长因子、核酸、长链脂肪酸、谷氨酸以及其他氨基酸，能够促进患儿肠功能的恢复［20］；母乳中的ｉｇａ、核酸、白细胞等物质能够激发新生儿自身宿主防御系统，增强黏膜屏障功能，预防肠道细菌过度生长；对于早产儿来说，早期母乳可提高患儿的抗感染能力，显著降低患儿发生感染、过敏、呼吸道疾病、糖尿病等的风险［21］，且有研究表明，母乳喂养利于患儿缩短依赖ｐｎ的时间［22］。

3.2配方奶

无法获得母乳的患儿则选择配方奶。对于配方奶的选择仍存在争议，要考虑患儿的年龄、剩余肠段的解剖功能及消化吸收能力。配方奶中复合蛋白质的功能负荷可以促进小肠表面细胞增生，但患儿有限的小肠表面积使得乳糖、蛋白质、长链氨基酸吸收不良［23］，建议ｓｂｓ患儿在ｅｎ初期使用深度水解蛋白配方奶，此种配方奶为100％游离氨基酸，适用于消化功能障碍的患儿［24］。研究表明，患儿对深度水解蛋白配方奶更易耐受，水解蛋白配方奶所含的中长链甘油三酯，较正常配方奶吸收时需要更少的胰脂肪酶和胆盐消耗，可减少患儿对ｐｎ的依赖［25］，但其价格是配方奶中最昂贵的。要素奶与半要素奶也是较好的替代品，适用于对多种蛋白过敏的患儿，特别是胆汁淤积、胆盐吸收障碍的患儿，在小肠内可不经胆汁乳化而被吸收［25］。

3.3补充剂

3.3.1纤维  ｄｒｅｎｃｋｐｏｈｌ等［26］将食用绿豆作为纤维源加入到肠切除术后患儿的配方奶中，喂养后观察效果，结果发现患儿的大便性状有所改善（24ｈ内由水便转变为成形糊便），此类纤维补充剂有利于患儿尽早停止ｐｎ。可溶性纤维可向患儿提供额外的能量，通过增加小儿粪便的体积，减少排便次数，降低会阴周围感染的风险。食用纤维在结肠发酵为短链脂肪酸，可促进结肠与小肠对营养物质及水分的吸收，利于患儿术后肠道的恢复，并能预防腹泻。此外，瓜胶和果胶的效果也在研究中得到验证［27］。

3.3.2脂类  大部分肠切除并有肠造口的患儿因肠吸收能力差，造瘘量多且体质量不升使得营养治疗难以达到期望的效果，因早产儿配方奶较母乳所含的脂类少，而ｓｂｓ患儿需要通过更多的脂类营养来保证肠细胞的生长。ｍａｌｃｏｌｍ等［28］在配方奶中添加可溶性的脂类补充剂（每50ｍｌ配方奶添加1ｍｌ），由红花籽油、水、脂肪酸聚甘油酯、大豆软磷脂、黄原胶及维生素ｃ组成。结果发现患儿的造瘘量较之前减少，患儿体质量也出现增长。当脂肪和脂肪酸灌入回肠末端时，激发了回肠制动机制，减慢了肠转运速度，从而延迟胃排空，减少造瘘产生。还有研究指出，在ｓｂｓ患儿ｅｎ中补充脂类还能够预防发生ｐｎ相关性胆道淤积［29］。

3.4其他

王莹等［30］在对停止ｐｎ2年以上的ｓｂｓ患儿进行长期的营养随访中发现小肠剩余过短会影响脂溶性维生素ａ、ｅ的吸收。另外，ｓｂｓ患儿常伴有腹泻与营养不良，所以在喂养时需及时添加口服维生素与微量元素，注意避免口服高渗性和低渗性的溶液；低渗性溶液（如饮用水）会促进钠的流失；而高渗性溶液（如果汁）引起的水盐失衡使大量水钠流入肠道［31－32］。

有研究表明，胰岛素能刺激肠黏膜上皮细胞增生、促进小肠黏膜的生长发育和促进残存肠黏膜细胞增殖的作用［33］。ｓｈａｍｉｒ等［34］将胰岛素用于10例ｓｂｓ患儿，每例患儿服用1ｕ／ｋｇ，4次／ｄ（共28ｄ）。胰岛素是以1ｕ／1ｍｌ0.45％氯化钠溶液经口或鼻胃管或胃造口给予，结果显示胰岛素能够促进ｓｂｓ患儿减少对ｐｎ的依赖，尽早停止ｐｎ，由于样本量少及纳入标准未明确等缺陷，其效果不具有统计学意义。ｍｉｌｌｅｒ等［35］在系统评价中回顾了谷氨酰胺和益生菌作为ｅｎ补充剂的相关研究，虽然有明确的原理支持，但在临床试验中未取得显著的效果，仍需要设计严谨的随机对照试验验证其有效性。

4 喂养进程

喂养进程由多种因素决定，包括患儿排便量或造瘘量、胃潴留量及吸收障碍等因素，护理时应及时做好评估与记录，循序渐进地增加喂养量。换言之，就是不断挑战患儿喂养的最大耐受程度，此时患儿发生腹胀、肠内细菌过度生长的风险增加，当患儿出现不耐受的表现时则要适当减少喂养量［36］。根据指南，当排便量＜10ｇ／（ｋｇ·ｄ）或日排便＜10次，造瘘量＜2ｇ／（ｋｇ·ｄ）时，增加速率为10～20ｍｌ／（ｋｇ·ｄ）；当排便量为10～20ｇ／（ｋｇ·ｄ）或日排便10～12次，造瘘量为2～3ｇ／（ｋｇ·ｄ）时仍维持当前喂养量；当排便量＞20ｇ／（ｋｇ·ｄ）或者日排便＞12次，造瘘量＞3ｇ／（ｋｇ·ｄ）时，须减量到原喂养量的3／4，并延迟8ｈ喂养，最终目标喂养量为150～200ｍｌ／（ｋｇ·ｄ）或418.14～585.77ｋｊ／（ｋｇ·ｄ）。粪便检查显示还原性物质小于1％，粪便ｐｈ大于5.5时，患儿可以加奶；如出现粪便还原性物质大于1％，粪便ｐｈ小于5.5时提示碳水化合物吸收严重障碍，出现不耐受症状须回到之前的喂养阶段，耐受后再继续加奶［37］。

5 护理要点

ｅｎ在维持患儿营养水平，有效促进患儿胃肠道功能恢复的同时，如护理不当，可能会出现相关并发症，如腹泻、胃潴留等。所以在护理这类患儿时应注意以下方面。

5.1保持喂养系统无菌

保证使用密闭的管道输注ｅｎ物质，喂养物过期要及时弃去，间歇ｅｎ所用物品为一次性。操作过程中注意无菌原则，研究显示严格的无菌原则能够使ｅｎ相关的腹泻发生率由18.0％降至6.5％［38］。

5.2温度控制

经口喂养时，乳品可经口腔、食管加温后进入胃；但管饲喂养时就没有这种加温效果，温度过低或过高都会引起胃肠道反应。李玲娜等［39］将输液恒温器应用在ｅｎ输注中（使温度恒定在33～37℃），结果显示恒定的温度保证了ｅｎ的有效实施，减少了恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流、腹泻等胃肠道反应的发生，提高了营养支持的效果。所以，乳品也可通过输液恒温器灌注给患儿。

5.3药物使用

有时患儿在管饲喂养的同时需要进行药物治疗，经口服用的药物常通过饲养管给药。药物经碾碎溶解后通过饲管进入患儿胃肠道易发生堵管，并在一定程度上影响了药物生物学效应，某些药物与营养物混合后还会产生不良反应，影响药物的吸收和排泄。欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会（ｅｓｐｇｈａｎ）的ｅｎ指南建议［40］，在经饲管给药之前应考虑其他途径给药，提示肠溶片及缓释片不可以经饲管给药。当饲管是唯一给药途径时，固体药片须碾碎并与水充分混合，胶囊内容物需用温水溶解；液体药物可不做处理，但大多数液体药物为高渗溶液，如在给药前不冲洗管道会引起腹泻［41］，建议每次给药前后用温水冲洗饲管。

综上所述，新生儿短肠综合征患儿预后需要较长时间的营养治疗，ｅｎ作为促进患儿肠恢复、减少ｐｎ依赖的有效方法应该得到重视，医务人员应根据患儿的具体病情，结合ｅｎ耐受能力的指标及瓜氨酸等实验室检查结果，让患儿尽早进行持续ｅｎ；在条件允许的情况下优先向患儿提供母乳，无法获得母乳的患儿选择合适的配方奶，并合理添加纤维、脂类补充剂，以保证患儿的生长发育；在ｅｎ过程中要注意保持无菌、适宜的温度，正确使用药物。但目前对于ｓｂｓ患儿ｅｎ治疗尚存在一些问题：①对于ｓｂｓ患儿的ｅｎ治疗更多是基于经验，而不是证据；②关于ｓｂｓ患儿ｅｎ的数据多来自于回顾性观察研究、案例报告或者是动物模型试验，而高质量的ｒｃｔ很少，且样本量少。所以，我们倡导护理同行在未来可开展大规模、多中心的随机对照试验，比较不同时间、不同营养成分、不同方式与途径的ｅｎ对患儿的效果，从而更好地为护理实践提供依据。

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