成人短肠综合征非手术治疗现状-k8凯发

成人短肠综合征非手术治疗现状

文章发表于：《医学综述》

作者：1李利发（川北医学院肝胆胰肠研究所） 2周彤（川北医学院附属医院）

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【摘要】

短肠综合征( sbs) 的治疗包括手术治疗和非手术治疗，以营养支持为主的非手术治疗在sbs 的治疗中起到了重要的作用。肠内、外营养支持能有效地提供患者所需的水、电解质以及必需的营养素。而在营养支持的基础上添加生长因子、特殊营养素、药物辅助治疗以及针刺治疗能更加有效地改善肠管代偿功能，减少肠外营养的时间，促进sbs 患者早日康复。

【关键词】短肠综合征; 非手术治疗; 营养支持; 肠管代偿；

短肠综合征( short bowel syndrome，sbs) 是指各种原因导致小肠被广泛切除或旷置，剩余肠管黏膜的吸收能力不足以维持人体正常营养需要，而出现以腹泻、水电解质失衡、消瘦以及营养不良为主要症状的临床综合征。所谓短肠，是指切除小肠达50%可引起严重的吸收不良，达70% 以上［1］或剩余小肠不足200 cm［2］可引起sbs。但目前多数学者认可的sbs 诊断标准为小肠长度≤60 cm，或以体质量计算≤1 cm /kg［3］。sbs 的治疗分非手术治疗和手术治疗两类。手术治疗主要包括bianchi 术等非移植手术［4］和小肠移植术。手术治疗在延长食物与肠黏膜接触时间、改善肠管吸收营养物质能力等方面有显著优势，但不合时机的手术和手术失败可能导致严重的并发症，影响患者自身肠管功能代偿，降低肠管黏膜吸收能力，甚至导致患者无法脱离肠外营养［5-7］。现就成人sbs 非手术治疗的现状进行综述。

1 sbs 肠管代偿

正常情况下，小肠对营养物质的吸收能力远远超过了维持正常营养的需要，所以能承受部分小肠切除，而不出现相应临床症状。thompson 等［8］认为，成人患者在无回盲瓣和完整结肠时，残留小肠至少需110 ～ 130 cm 才能依赖肠外营养生存; 相反，在保留完整结肠时，残留小肠只需超过70 ～ 90 cm。此外，年龄、残留小肠部位和功能状况、肠切除后距第一次治疗的时间也是影响肠管代偿的重要因素［9］。多中心研究表明，儿童和青年人代偿能力明显强于老年人，远端肠管代偿能力较近端强［3，9］。vanderhoof 和young［10］认为，残留肠管在小肠切除术后24 h 内就会发生代偿改变，代偿时间短者数月，长者需1 ～ 2 年，超过2 年肠管功能将很难进一步改善。小肠切除后残留肠管的代偿主要表现在结构和功能两方面，结构代偿表现为肠黏膜表面积增长和平滑肌增生肥大、绒毛增高以及隐窝加深; 功能代偿表现为肠管血运和肠管吸收功能增强［5］。

2 药物辅助治疗

药物治疗是针对sbs 的临床症状而给予的辅助措施，目的在于减轻患者的症状，控制肠管病菌过度繁殖，为残留肠管代偿创造更好的条件。腹泻是sbs 患者主要的临床症状，严重的腹泻不仅限制了营养物质的吸收，也会导致水、电解质失衡，而不利于肠管功能的恢复。因此，在小肠切除术后的早期和开始肠管喂养后，应及时给予抑制肠黏膜分泌和肠蠕动的药物，从而减少营养物质、水、电解质及微量元素经肠管丢失［11-12］。生长抑素及其类似物奥曲肽可抑制消化液的分泌，控制sbs 患者的分泌性腹泻，从而减少水、电解质经大便丢失，但长期应用生长抑素可导致胆石症的发生率增加［13］。对于远端小肠切除的患者，可应用消胆胺减轻胆盐对肠管的刺激，控制胆盐性腹泻［12， 14］。有报道，可用α2肾上腺素能受体激动剂可乐定控制对传统药物无效的肠管高输出患者［15］。术后早期应用h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂类药物，不但可控制术后高胃酸状态，防止消化性溃疡的发生，而且能有效减轻患者的腹泻。对于长期应用肠外营养引起肝病的sbs 患者，可用熊去氧胆酸降低胆汁淤积［14］。近来研究表明，甜菜碱对sbs 患者相关肝病也有一定疗效［16］。而胰腺外分泌功能不全者，应用胰腺酶可增加营养物质的吸收［17］。3 营养支持治疗sbs 最基本、最重要的治疗措施是营养支持［7］，其他治疗措施均应是在此基础上的补充。目前，sbs的营养支持分为肠外营养和肠内营养。

3. 1 肠外营养

肠外营养是sbs 急性期最有效的营养支持方式，可提供葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素及微量元素等在内的全部营养物质。对必须长期禁食的sbs 患者，全肠外营养对其生存起到了决定性作用［18］。而实施全肠外营养的患者，营养物质的合理搭配对促进肠管代偿、减少并发症，提高患者生存质量以及降低成本等起到了重要的作用。总热量一般为83 717 ～ 125 576 j /kg，而热量物质供给应以葡萄糖∶ 脂肪乳= 1∶1 或2∶1 为宜，因高碳水化合物、低脂的肠外营养可潜在地逆转因长期依赖肠外营养导致的肝脏疾病，氮的供给可按0. 15 ～0. 20 g /( kg·d) 计算其用量［3，7］。但长期应用肠外营养可导致残留小肠黏膜萎缩、胆汁淤积、肝功能不良、肠源性脓毒症、导管败血症以及高血糖症等并发症［3， 11］。因此，在应用全肠外营养时，患者血糖应控制在11. 1 ～ 14. 0 mmol /l［11］。此外，将全肠外营养中糖的输注速度控制在≤4 mg /( kg·min) ，可防止高血糖症的产生［19］。

3.2 肠内营养

由于肠外营养并发症多，花费较高，且患者生活质量差，所以对于大多数sbs 患者而言不可能长期持续应用。若血生化指标无明显异常、体质量较稳定、腹泻量≤2. 0 l /d 时可考虑逐渐减少肠外营养，开始应用肠内营养［7， 20］，从而减少持续应用肠外营养引起的并发症，提高sbs 患者的生存质量。肠内营养可刺激吸收部位肠黏膜增生，这种作用是因肠内营养可为黏膜细胞提供能量，并通过产生吸收功能的“工作负荷”，促进肠黏膜的适应性反应［9］。伍晓汀和张明鸣［11］认为，即使是在小肠切除术后初期肠管功能未恢复时或残留小肠过短不宜实施肠内营养时，也应每日以少量肠内营养或1 ～2 ml 营养素经口或经肠给予，以刺激肠管代偿; 另外，实施肠内营养应从等渗、易吸收营养制剂开始，并坚持由少到多、由慢到快的原则。一般先以20 ml /h 的速度经鼻肠管持续给予等渗浓度的结晶氨基酸或短肽制剂，24 h 持续给予或采用输液泵控制营养制剂给予速度，能增加患者对肠内营养的耐受; 经鼻肠管滴入不但能有效地控制滴入速度，而且较口服或鼻胃管滴入减少了胃内潴留和胃液的分泌［7］。但应用肠内营养时可能出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，应每隔4 h 检查胃内容物的残留量，若残留＞150%小时进食量，则应停止进食，直到残留物＜50%小时进食量［21］。待sbs 患者适应肠内营养后，应在肠内营养的基础上逐步添加含高糖、高蛋白、低脂和低渣的膳食，直到完全进食普通膳食［9］。膳食对sbs 术后残余肠管代偿有促进作用［10］，它分水溶性( 如果胶、树胶、胶浆) 和非水溶性( 如甘露醇、木糖、半乳糖) 两类。它们不仅能刺激肠管黏膜生长和细胞增殖，还能保留肠内水分、降低结肠ph 值、增加粪便容积，从而起到抗腹泻的作用［22］。

4 谷氨酰胺、生长激素及其他生长因子的应用

4. 1 谷氨酰胺( glutamine，gln)  

gln 是人体内最丰富的非必需氨基酸，它作为一种组织特殊营养物质应用于sbs，具有如下作用: ①肠黏膜细胞等生长迅速细胞的重要能量来源［7］; ②促进小肠上皮细胞增生，增强小肠和结肠细胞的活性，防止黏膜萎缩，保护黏膜屏障功能和免疫功能，降低肠管通透性，减少肠管内细菌和内毒素易位［23-26］; ③细胞信号转导的必需物质，并能增加回肠的水盐转运; ④肠管修复最重要的能源物质，能减轻腹泻和炎性肠管疾病［27］。有动物实验表明，对于促进肠黏膜增长和腺体细胞增殖，大、中剂量的gln 优于小剂量［27］。因gln 在血液中不稳定，易于分解，故经肠内给药效果优于经静脉给药。而gln 二肽( 甘氨酸-gln 和丙氨酸-gln) 可提高血浆gln 浓度，维持应激状态小肠黏膜gln 水平［26］。

4.2 生长激素( growth hormone，gh)  

gh 是一种肽类激素，除有增强机体合成代谢、促进生长外，其运用于sbs 还有以下作用: ①促进肠黏膜细胞增殖及水、钠和氨基酸的吸收［28］; ②促进肠黏膜细胞摄取gln［29］; ③促进残留肠管代偿，增加其对营养物质的吸收，使sbs 患者减少肠外营养的需求或尽早脱离肠外营养［20］; ④增加血清中胰岛素样生长因子1的浓度［9］。虽然停用gh 将无法维持其对残余肠管的代偿作用，但长期或较大剂量的使用gh 又难以避免体液潴留等并发症，并且gh 的远期疗效尚不明确［30］。美国食品药品管理局认可的gh 在sbs 患者中的使用方式为每日皮下注射0. 1 mg /kg，不超过8 mg /d，疗程不超过4 周［31］。研究表明，联合应用gln、gh 和含高糖类、低脂的膳食纤维效果优于单独应用［22］

4. 3 其他生长因子  

胰高血糖素样肽2( glucagonlikepeptide，glp-2) 可增强隐窝细胞生长和抑制其凋亡，降低胃肠动力和胃肠液分泌，增加肠系膜血流，以促进肠黏膜生长［32］。相比gh，glp-2 的不良反应相对较少，并且能增加骨无机质密度［31］。研究发现，glp-2 类似物替度鲁肽可作为一种靶向制剂，通过结合到肠的glp-2 受体和增强glp-2 的效果来起作用，每日1 次，皮下注射，可有效改善肠黏膜功能，减少肠外营养的需求［18， 33-34］。表皮生长因子、胰岛素样生长因子1、肝细胞生长因子、角质化细胞生长因子［9， 35］等生长因子以及胃泌素、胰岛素和胆囊收缩素［28］均可促进残存肠管的代偿和肠黏膜细胞的增殖。曹振杰等［36］研究认为，促红细胞生成素也可促进sbs 患者肠管代偿，缩短肠外营养时间和住院时间。

5 其他物质的补充

胃肠液中富含钾、钠及碳酸氢根离子，严重腹泻致胃肠液大量丢失，从而引起低钾、低钠及代谢性酸中毒，故应根据sbs 患者的腹泻情况在营养支持时适量添加上述物质。sbs 患者残留肠管的部位不同可出现不同的物质缺乏，如切除十二指肠及空肠上段者，可出现铁缺乏; 结肠和回肠广泛切除者，不仅可引起钙、镁、磷以及维生素b12的缺乏，还将限制胆盐的吸收［9］。及时补充铁剂和维生素b12可预防贫血的发生。除上述物质外，脂溶性维生素( a、d、e、、锌及碳水化合物等也应按需添加。

6 针刺技术的应用

研究表明，辨证施针可调节大肠传导功能，短期内即可达到止泻的效果，且经济方便，无不良反应，为针刺治疗sbs 提供了理论基础［37］。近年来研究发现，在营养支持等治疗的基础上运用针刺疗法，可提高血清瓜氨酸水平，并可降低腹泻积分，显著改善残留肠管的吸收功能［38-39］。但目前对于针刺治疗sbs 的研究较少，故此疗法的适应证与禁忌证尚无确切的规定。仲卫星［39］认为，年龄＞ 70 岁、残留小肠＜ 30 cm、伴严重器质性疾病或肠管肿瘤者应避免运用针刺治疗。7 小结一百多年来，sbs 的治疗有两次巨大的飞跃，一是肠外营养的出现，二是应用免疫抑制剂下的小肠移植。在以营养支持为主的全面的、综合的治疗措施下，sbs 患者的生存质量和总体生存率有了显著的提高。但对sbs 的研究仍远远不足，很多问题仅仅停留于动物实验阶段，并且残留肠管复杂多变的代偿机制仍是尚待解决的问题。因此，在综合患者具体情况的基础上，找出一种个体化的治疗措施是今后必须面对的问题。

【摘要】

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