短肠综合征患者的护理进展-k8凯发

短肠综合征患者的护理进展

文章发表于：《解放军护理杂志》

作者：江方正，吴莉莉，彭南海，叶向红（南京军区南京总医院）

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【摘要】

小肠广泛切除后或先天性肠道过短导致小肠的吸收面积不足，随之出现的消化吸收障碍、营养不良、代谢紊乱等临床综合病征称为短肠综合征（ｓｈｏｒｔ　ｂｏｗｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｂｓ）。ｓｂｓ患者残存肠道的代偿程度受年龄、肠道切除范围和部位、回盲瓣和结肠是否保留、残存肠道功能状态、肠切除后距第一次治疗时间长短等因素影响［1］。残存小肠通常可通过代偿和适应，使其吸收各种营养素、水、电解质等物质的能力接近或恢复至肠道手术前水平，这一过程需数月至数年不等。

【关键词】肠道；短肠综合征；营养支持；护理；

ｓｂｓ患者的治疗和护理均十分棘手，其病死率约为18％～25％［2－3］。本文对ｓｂｓ的概念、诊断标准、护理现状及进展等进行综述，以期为减少ｓｂｓ患者并发症的发生、降低病死率、提高患者的生活质量提供参考依据。

1 ｓｂｓ的概念与诊断

１.１ ｓｂｓ的概念　

ｓｂｓ指各种原因引起的小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少引起的消化、吸收功能不良，残存功能性肠管不能维持患者的营养需求，导致机体出现严重腹泻、脱水、消瘦、进行性营养不良、维生素缺乏、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调的状况，继而出现代谢功能障碍、免疫功能下降、感染败血症及多器官功能衰竭等为主要特征的一系列综合征［4］。

１.２ ｓｂｓ的诊断　

目前，ｓｂｓ的诊断尚无统一标准，除了要看残存小肠的绝对长度之外，还与患者年龄、是否保留回盲瓣、结肠是否完整、残存小肠部位及残存的小肠功能状态等因素相关［5］，其中小肠残存多长为ｓｂｓ的争议甚大。作为ｓｂｓ的诊断依据，文献［6－7］报道的残存小肠的绝对长度从50～200ｃｍ不等，如吴肇汉［8］将其设定为＜60ｃｍ，ｔｈｏｍｐｓｏｎ等［9］的研究中为＜180ｃｍ，黄立平等［10］的研究中则为＜200ｃｍ。有研究［11］将“是否保留回盲瓣”与ｓｂｓ的定义相联系：有回盲瓣，屈氏韧带至回肓瓣小肠长度≤100ｃｍ；无回盲瓣，屈氏韧带至回肓瓣小肠长度≤150ｃｍ。新生儿期，保留40ｃｍ小肠，且没有回盲瓣；保留20ｃｍ 小肠，且有回盲瓣，亦可诊断为ｓｂｓ［7，12］。结肠能否保留也直接影响患者是否发生ｓｂｓ［13］。保留完整结肠，残存至少100ｃｍ 小肠；结肠切除，残存至少150ｃｍ小肠可诊断为ｓｂ［13］。有研究［15－16］指出，切除的小肠长度超过70％会发生ｓｂｓ，医源性切除超过75％小肠将出现ｓｂｓ［17］。超短肠综合征（ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ　ｓｈｏｒｔ　ｂｏｗｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｅｓｂｓ）是ｓｂｓ最严重的形式，以小肠残存长度＜20ｃｍ和是否存留回盲瓣作为诊断标准。有学者［18－19］总结临床资料，分析了ｓｂｓ各种诊断要素后提出，应该依据复发的脓毒血症和早期的肝损害进行诊断ｅｓｂｓ；ｃａｎｄｕｓｓｏ等［20］提出，残存小肠长度不足30ｃｍ可称为ｅｓｂｓ；任建安等［13］的研究中，ｅｓｂｓ则是指有回盲瓣，残存小肠长度≤35ｃｍ；无回盲瓣，残存小肠长度≤75ｃｍ。然而把切除75％长度的小肠作为ｓｂｓ的标准显然不恰当，因为小肠长度因人而异；将残存小肠长度＜100ｃｍ定义为ｓｂｓ同样也不确切，因为部分患者的残存小肠仍能维持的消化、吸收功能而不出现症状［5］。综合分析，目前临床采用最多的的ｓｂｓ诊断标准为：残存小肠长度≤100ｃｍ，保留回盲瓣；残余小肠长度≤150ｃｍ，无回盲瓣［17］。

2　ｓｂｓ的发生原因及病理、生理改变

2.1　ｓｂｓ的发生原因　

ｓｂｓ的发生原因常分为先天性、后天性两种。有报道［21］指出，多种原因引起的肠绞窄、肠系膜血管内血栓形成或栓塞、小肠恶性肿瘤、小肠广泛性病变、肠管大面积缺血坏死导致小肠肠管被切除而形成ｓｂｓ。ｗａｌｅｓ等［7］和ｐｅｔｔｙ等［22］则认为，ｓｂｓ多数为后天性手术切除肠襻所致，主要原因为创伤及手术并发症、肠梗阻、肠扭转、急性肠系膜血管缺血、克罗恩病、恶性肿瘤、坏死性肠炎、放射性肠炎、运动障碍、肠闭锁、脐突出和腹裂、动静脉血栓形成、无神经节细胞症等。

2.2　ｓｂｓ的病理及生理改变　

肠吸收表面积减少及肠内过快运输是ｓｂｓ的主要病理、生理改变，也是手术治疗和术式选择的理论基础［23－24］。发生ｓｂｓ后，残存肠管要经过1～2年的急性期、代偿期和恢复期，逐步通过代偿和适应，改善吸收功能。肠道切除后早期为急性期（失代偿期），腹泻较为严重，常伴有水、电解质及酸碱平衡失调。ｓｂｓ主要临床表现为腹泻和营养不良，具体症状如贫血、体质量减轻、疲乏，肌萎缩、低白蛋白血症、皮肤角化、肌肉痉挛、凝血功能障碍、骨痛以及钙、镁缺乏引起的相关症状等［21］。

3　ｓｂｓ的治疗

ｓｂｓ的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗［12，21，25］，非手术治疗包括：肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｐｎ）与肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｅｎ）、肠康复治疗、生长因子、药物辅助治疗等；手术治疗包括：小肠倒置术、自体胃肠道重建术、逆转肠节段、人工肠瓣膜、再循环肠襻、连续横向肠成形术、复原残余肠管、间置逆蠕动肠段、间置结肠、构建肠圈襻、纵行切开小肠襻以延长肠段、延长长度、解除梗阻、修复瘘管、切除病肠、小肠移植、干细胞移植与基因治疗等方法。

4　ｓｂｓ的护理进展

4.1　营养支持的护理　

营养支持是ｓｂｓ最主要、最基本的处理方法［26］，其他治疗措施都是以此为基础。营养支持可分为ｐｎ与ｅｎ，途径选择的主要依据为ｓｂｓ患者残存肠道的长度和功能情况，若残存肠道具有一定代偿功能，可安全进行营养支持时，首选ｅｎ。

4.1.1　ｐｎ的护理　经腔静脉途径输注ｐｎ及补充液体、电解质，是ｓｂｓ急性期治疗的重要手段，能够避免患者因水电解质、酸碱紊乱而发生周围循环衰竭，为患者赢得了肠代偿的时间。目前，临床常采用经外周静脉置入中心静脉导管及中心静脉置管实施ｐｎ，无论是哪种导管均需严防导管脓毒症的发生。ｓｂｓ患者在代偿期、恢复期短时间实施ｐｎ时，可采用一次性静脉输液针或套管针输注。护理上注意：采用经中心静脉置管途径实施ｐｎ，置管时须严格无菌操作，用浸有聚维酮碘的敷料覆盖置管口，以延长杀菌时间，更换无菌敷料2次／周或1次／2ｄ［27］；输液管道每日更换，导管末端以肝素帽、可来福接头连接输液管；静脉营养液在10　000级层流室环境中配制，以3ｌ袋配制营养液可预防输注过程中的空气污染。导管衔接处须固定好，避免发生空气栓塞；营养液输注完毕时用0.1％肝素5～10ｍｌ脉冲式正压封管，以防导管堵塞。如发生导管相关性感染，须及时拔管，并留取导管尖端及抽血做细菌培养。

4.1.2　ｅｎ的护理　ｓｂｓ患者尽早实施ｅｎ对于促进残存肠管的代偿性变化、缩短ｓｂｓ代偿时间、减少ｐｎ的并发症和降低ｐｎ的昂贵费用等方面具有重要作用［28］。实施ｅｎ 有利于减轻ｓｂｓ患者的病情，有效改善患者的营养状况，促进其肠黏膜功能的代偿。ｅｎ实施得越早，越能促进ｓｂｓ患者肠道功能代偿［29］。ｅｎ经鼻肠管输注，可减少胃内潴留，避免刺激胃液分泌。由于ｓｂｓ患者的小肠吸收面积小，在实施ｅｎ时易出现胃肠道并发症。因此，护理上可实行“六度”管理，即速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度［30］。ｓｂｓ患者实施ｅｎ时，营养制剂输注速度过慢会造成营养补给不足，过快则会刺激肠道引起痉挛、腹泻、腹胀等不适，可使用ｅｎ 输注泵24ｈ匀速输注，以提高患者的耐受性［31］。营养制剂输注的输注须遵循“浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快”的原则，首先用温开水200 ｍｌ以20ｍｌ／ｈ输注，使肠道适应；再给予低浓度的ｅｎ 液500ｍｌ／ｄ，20～25ｍｌ／ｈ；待适应后，增加至750ｍｌ／ｄ，30～35ｍｌ／ｈ，以后再逐渐加至目标量，先增量后增浓度，两者不可同时增加。选择适合的营养制剂，先用短肽类要素膳，逐渐向整蛋白膳食过渡，用恒温器将营养液温度加热至35～37℃左右输注为宜，防止温度过低刺激肠蠕动而引起腹泻；配制营养液时须严格无菌操作，以免发生肠道感染［32］。保持鼻肠管通畅，以盐水或温水20ｍｌ冲洗管道1次／2～4ｈ，以防管道堵塞［33］；妥善固定鼻肠管，每日测量鼻肠管体外部分长度，观察鼻肠管有无脱出。

4.2　用药的观察与护理　

遵医嘱用药，严格执行三查七对制度。静脉用药时，注意药物的配伍禁忌及不良反应；口服用药时，按时、按要求用药，并注意观察患者用药后的反应及效果。（1）重组人生长激素的应用：剂量要准确。为了确保治疗效果，同时又避免药液浪费，抽取药液时可使用1ｍｌ或2ｍｌ的注射器，吸尽药液，排气时避免药液外溢；严格按照治疗时间给药，以免影响治疗效果（2）谷氨酰胺的应用［34］：本品粉剂的水溶液不稳定，不适合直接加入营养制剂中缓慢滴注，如患者不宜口服给药，可用等渗盐水稀释经喂养管缓慢推注，若输注浓度过高、速度过快，可出现胃肠道反应［35］。谷胺酰胺二肽注射液成分稳定，浓度高不可单独静脉输注，需加入5倍可配伍的静脉营养制剂或葡萄糖液中缓慢滴注。

4.3　严密观察内稳态变化和治疗效果　

治疗过程中密切观察患者内稳态变化、肠道功能代偿与吸收情况。实施ｅｎ 过程中，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道反应；注意观察患者排便的频率、量和性质，精确计算出入量，包括胃肠引流液量和大小便量，避免发生脱水或组织水肿［36］；电解质、酸碱平衡监测1次／1～2ｄ，必要时随时监测。做好木糖吸收试验，在测试当天禁糖6ｈ，按时间要求留取静脉血标本及时送检；在口服木糖前排尽尿液，口服木糖后5ｈ留取尿液送检［37］。根据患者的临床表现及化验结果指导营养支持治疗及输液量，测定患留取的24ｈ粪及尿标本中的含氮量，准确了解蛋白吸收情况；监测患者体质量、血清总蛋白、血红蛋白浓度等营养状况的变化，1～2次／周，以评估营养治疗效果。

4.4　心理护理　

ｓｂｓ患者病情重、病程长、经济负担重，普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪；又因严重腹泻、体质量下降、营养不良、贫血等而感到恐惧，担心疾病的预后及以后的生活质量。医护人员要同情和理解患者，与患者加强沟通，了解患者的烦恼，并给予安慰和解释，以缓解患者的不良情绪。良好的心态是战胜疾病的动力，应鼓励患者培养良好的生活习惯，保持豁达开朗的心情，多听音乐，注意休息，适当活动，帮助患者树立战胜疾病的信心［38］。对患者进行疾病及相关康复知识的宣教，让患者及其家属了解治疗方案、作用等，以增加患者对医护人员的信任；鼓励患者间互相交流治疗体会，分享治疗成功的经验；鼓励家属、亲友给予患者更多的支持与关爱，让患者感受到家庭温暖，从而更加积极主动地配合治疗和护理。

4.5　并发症的预防　

ｓｂｓ早期并发症主要有腹泻、进行性营养不良等，远期并发症主要是骨质疏松和尿路结石。腹泻是ｓｂｓ患者最常见的并发症之一，发生的原因包括：患者小肠吸收面积小，胃肠蠕动快，食物通过快；营养制剂的温度、速度、浓度不合适；营养制剂被污染或饮食不当。因此，若ｓｂｓ患者发生腹泻，在营养支持过程中，需注意减慢营养制剂的输注速度、降低营养制剂浓度、加温或遵医嘱使用止泻药等；若为饮食不当引起腹泻，则需调整饮食结构或减少饮食量甚至禁食。ｓｂｓ患者腹泻停止重新给予营养支持时，仍然需要遵循营养制剂的输注原则。ｓｂｓ患者大便次数多，便后用温水洗净肛周皮肤，保持会阴部皮肤的清洁、干燥；腹泻患者肛周可涂凡士林或鞣酸软膏，防止稀便直接刺激肛周皮肤。遵医嘱补充钙剂和维生素ｄ3，限制脂肪摄入量，以避免病理性骨折和尿路结石的发生［39］。

4.6　健康教育

4.6.1饮食指导　ｓｂｓ患者的小肠被大部分切除，脂肪和蛋白质等营养物质的消化吸收障碍，易引起脂肪泻。因此，需注意避免ｓｂｓ患者因饮食不当导致的肠道功能失代偿：扰乱消化吸收功能，肠蠕动加快，排便次数增多［40］。让患者及其家属了解肠道代偿的过程与所需时间，了解由ｅｎ 过渡到日常饮食需要循序渐进，逐渐减少营养制剂量、增加日常饮食量。部分患者的消化吸收功能代偿不完全、日常饮食不能满足营养需求时，需添加以短肽制剂为主的ｅｎ，甚至增加ｅｎ比例。日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣饮食为主，并按医嘱添加维生素、微量元素，补充电解质和钙剂。注意饮食卫生，避免生冷和刺激性食物引起或加重腹泻。若稀便且次数达3次／ｄ以上，可口服复方苯乙派啶等止泻药予以控制；若腹泻严重或体质量下降明显，应及时就诊。

4.6.2　家庭ｅｎ 指导　ｓｂｓ患者在口服饮食的同时大多需长期进行ｅｎ支持，因此，患者出院前需做好家庭ｅｎ的指导：告知、指导患者及家属掌握营养制剂的配制方法、注意事项、输注方法、输注速度和浓度的控制、加温方法等；注意预防胃肠并发症及鼻肠管移位或堵塞、鼻咽部损伤等并发症的发生；在患者ｅｎ 过程中，要遵医嘱定期监测或检查血生化和各项营养指标等［41］。

综上所述，ｓｂｓ患者治疗、康复时间长，而营养支持可缓解患者病情、改善营养状况、促进肠黏膜功能代偿，是ｓｂｓ患者主要的治疗手段之一。但是在给予ｓｂｓ患者营养支持的过程中，患者容易发生腹泻、营养不良等并发症，影响了患者的生活质量。因此，护理人员需了解ｓｂｓ的相关概念、诊断标准，做好营养支持、心理护理、并发症的预防和健康教育等工作，保证各项护理措施落实到位，以期促进患者尽快康复，提高患者的生活质量。

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