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本文一网打尽！推荐结直肠癌基因检测有哪些？如何指导个性化用药！-k8凯发前言 结直肠癌是消化道肿瘤高发的肿瘤，结直肠癌的治疗包括手术、化疗，当然也包括靶向治疗，所以，今天咱们来聊一聊结直肠癌的基因检测。 了解小娘子的朋友们都知道，一般我是不推荐肿瘤患者做基因检测的，尤其是没有什么意义的基因检测，除了为患者省钱，也是从治疗角度考虑，没有指导治疗意义的检测我基本不推荐。 但是指南里和治疗手段包括靶向治疗的，我一般都会支持基因检测。比如肺癌、卵巢癌，结直肠癌也一样，目前针对结直肠癌患者不同基因突变的靶向药物也越来越多，基因检测已经成为靶向治疗前标准的步骤。 每个结直肠癌患者都具有各自的遗传学背景，它的发生、发展、浸润、转移是一系列分子基因参与、多步骤调控的极其复杂的机制，此过程常与细胞失控性增殖、逃脱凋亡有关，包括原癌基因激活（常见有c-myc基因、ras基因及egfr等）、错配修复基因突变（hmshi、hlh1、pms1、pms2、gtbp）、抑癌基因失活（常见有p53基因、dcc基因、apc基因等）以及一些危险修饰基因（如cox-2、cd44等）。 随着靶向治疗药物的应用（抗egfr的单克隆抗体——西妥昔单抗和帕尼单抗），her2、ntrk和pold1 等基因的突变被发现可能会影响到抗egfr单克隆抗体的疗效。nccn推荐西妥昔单抗和帕尼单抗用药前需要进行基因检测。 1 结直肠癌基因检测和靶向治疗的开端，得益于“crystal研究”，此研究奠定了“kras基因”成为结直肠癌患者抗egfr靶向治疗前必须检测的首个分子标记物，开启了结直肠癌基于分子亚型靶向治疗的里程碑，随后braf、微卫星不稳定msi/错配修复基因mmr（msi/mmr）、pik3ca等基因跟上靶向治疗的步伐。 在nccn或csco指南中已有明确规定：肠癌常检测的基因有：msi/mmr、ras和braf三个，并推荐肠癌确诊之时就要做msi/mrr的检查，若是转移性、或复发性肠癌需要做ras、braf突变的检测 一、常规基因检测 01 kras基因 ras基因是一个大家族（hras，nras，kras），大约40%~60%的肠癌具有这类基因的突变，其中以kras突变最多，大约40%左右。kras属于ras基因中的一员，编码gtp/cdp结合蛋白，其作为egfr下游信号通路的重要效应分子，主要激活raf-mapk通路进行后续信号转导，参与细胞的生长调控，在抗细胞调亡，介导肿瘤侵袭和转移，乃至肿瘤引起的新血管生成中起作用。结直肠癌中约32%~40%的患者存在kras基因突变，存在kras突变的患者中约85%~90%的突变集中在第2号外显子的12、13密码子上，其余突变中约5%发生在61密码子上，5%发生在146外显子上。 其他的ras突变包括kras3、4号外显子及nras的2、3、4外显子，突变率约为16.7%~23.4%。 crystal、tricolore、fire-3、prime、peak等研究均表明：西妥昔单抗在kras外显子2野生型患者远期生存均获益。因此，结肠直肠癌中kras基因的突变状态对靶向治疗的选择有着决定性的作用。 02 braf基因 braf是ras家族最主要的成员。raf是ras基因编码通路的下游基因，raf激活对多种肿瘤的发生、发展产生重要影响，raf突变以braf常见，braf是ras-raf-mapk信号通路的重要基因，braf突变常见于v600e位点，其在结肠癌的突变率为2.5%~20%。
03 msi/mmr 微卫星不稳定（msi）是由错配修复（mmr）基因发生缺陷引起的，当错配修复系统功能异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使得微卫星序列长度或碱基组成发生改变。 目前推荐用于检测微卫星不稳定的5个常用位点分别为bat-25、bat-26、d2s123、d5s346和d17s250。
msi-h的患者为dmmr，msi-l和mss的患者为pmmr。 微卫星（ms）状态与结肠癌临床分期密切相关，ii期结直肠癌中，msi-h/dmmr约占20%，iii期结直肠癌约占12%，iv期中约4%。 ms状态在结肠癌中可以指导化疗和指导预后。
因此nccn指南推荐既往患有直肠癌或结肠癌的所有个体都应进行mmr或msi检测、ii期msi-h患者预后较好，而且不能从5-fu辅助治疗中获益、对于ii期结肠癌是否需要辅助化疗，建议如为dmmr（错配修复缺陷）或msi-h（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 二、耐药基因检测 很多临床试验提示某些基因，例如pi3kca、pten、her2及smad4基因突变，可能与西妥昔单抗耐药有关。 04 pi3k基因 磷脂酰肌醇-3激酶（pi3k）是pik3ca/akt/mtor信号通路的关键分子，pik3ca/pik3cb为pi3k的亚单位，研究表明其表达异常导致pi3k/akt细胞信号通路的异常，在结直肠癌的发生发展中有重要的作用，其还与mdr1、mrp1介导的多药耐药存在密切联系。有多项临床回顾性研究证明pik3ca基因突变的患者，西妥昔单抗疗效低，反之疗效高，但具体调控机制尚不清楚。 另外，pik3ca的高表达还会导致传统化疗耐药，并且与egfr靶向治疗密切相关。因为pik3ca/akt/mtor信号通路是egfr、fgfr和c-met下游的信号通路，所以即使在上游阻断egfr（抗egfr靶向治疗），由于pik3ca发生激活突变，仍然会激活下游的pik3ca/akt/mtor，这种情况下使用抗egfr治疗疗效肯定是差的。 05 pten基因 pten是一个抑癌基因，可抑制pik3ca活性。任何原因导致的pten缺失（甲基化、高甲基化、移码突变、终止密码子提前等），均可能导致其对pik3ca/akt/mtor信号通路的抑制作用减弱，使得该信号通路较正常细胞活跃，进而影响到抗egfr单克隆抗体的疗效。遇到这种疗效不佳的情况，如果我们能检测到pten基因变异，就可以增加相应的抑制剂，再联合抗egfr单抗进行双靶治疗，改善患者生存 06 her-2基因 her-2扩增或基因突变在接受抗egfr单克隆抗体治疗的nras、kras、braf野生型患者群体中常见，发生比例在3%左右，通常还会伴随其他基因突变，会显著影响抗egfr单克隆抗体治疗疗效。 如果her2存在突变，单用曲妥珠单抗（赫赛汀）无效，必须加上拉帕替尼，或者使用最新的her2抗体-药物偶联物-ds8201a才会有效。所以目前针对于nras、kras、braf（三阴）野生型患者，还需要做一个常规的her-2检测。 07 smad4基因 我们在临床中发现，即使是nras、kras、braf（三阴）野生型的患者，只要携带smad4突变，即便是加上化疗，使用egfr单克隆抗体疗效也特别差；如果smad4基因发生失活突变，不仅会对抗egfr治疗耐药，还会加速肿瘤进展，后续治疗选择有限。 综上，在临床诊治过程中，我们需常规检kras、braf、msi/mmr基因的突变状态，还会使用免疫组化常规检测her2蛋白表达情况。在怀疑患者耐药时，除了常规检测以上4种以外，还应尽可能地关注更多基因的突变状态。 因此，对一些经济条件比较好的患者，我们建议做一个大panel的基因检测，这将有助于发现可能影响抗egfr疗效的致病基因突变，也将更有利于对患者治疗疗效的预测、预后的判断乃至后续的治疗决策有更精准的判断 三、指导化疗用药基因 结直肠癌的基因检测，除了众所周知的靶向治疗以外，其实还可以指导化疗用药。伊立替康和氟尿嘧啶（5-fu）是结直肠癌常用的化疗药物 08 ugt1a1基因 证据级别最高的基因是ugt1a1，这个基因的多态性可以指导伊立替康用药。现有研究结果表明ugt1a1*28等位基因的存在可导致伊立替康活性代谢产物sn-38的显著增加，从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加，因此建议该基因纯合型患者每3周最大输注伊立替康剂量降低至400mg 09 dpyd基因 第二个基因是dpyd，该基因编码的dpd酶是降解5-fu的一个关键酶、限速酶，体内80%的5-氟尿嘧啶由dpd酶代谢。目前发现，如果dypd*2a、dypd*13中相关的几个位点发生突变，那么dpd酶活性丧失或减低，这类患者无法降解5-fu导致严重的化疗毒副作用，甚至危及生命。所以，接受5-fu药物治疗的患者，需要考虑dpyd的基因状态，并根据突变状态给予合适的药物剂量或者更换化疗方案 总结 1.常规检测kras、nras和braf，野生型患者可用西妥昔单抗，指导靶向治疗； 2.检测pik3ca、pten、her2及smad4基因突变，可指导与西妥昔单抗耐药治疗； 3. 检测msi/mmr，免疫治疗药物适合dmmr/msi-h型患者，指导免疫治疗； 4 ugt1a1、dpyd等基因的存在分别使伊立替康、5-fu毒副作用增加，指导化疗药物治疗。 end |