2021 csco结直肠癌诊断指南共识-k8凯发

a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。

b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pt1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。

d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, tme）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。

f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。 

g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h. 结直肠癌组织学分型参考who消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。

i. 组织学分级包括传统的4级分法和who分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。

j. tnm病理分期（ptnm）采用ajcc/uicc第8版，ptnm前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的tnm病理分期。

k. 肿瘤退缩分级（trg）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用ajcc第8版trg评分系统，见附表4。

l. 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为ck7-/ck20 /cdx2 。

m. 错配修复（mmr）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见mmr蛋白（mlh1、msh2、msh6和pms2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dmmr（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pmmr（错配修复功能完整）。

n. 微卫星不稳定（msi）：建议采用美国国家癌症研究院（nci）推荐的5个微卫星（ms）检测位点（bat25、bat26、d5s346、d2s123和d17s250）。判断标准为三级：所有5个位点均稳定为mss（微卫星稳定），1个位点不稳定为msi-l（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为msi-h（微卫星高度不稳定）。msi多由mmr基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测mmr蛋白缺失来反映msi状态。一般而言，dmmr相当于msi-h， pmmr相当于msi-l或mss。dmmr/msi-h的结直肠癌治疗具有特殊性。

o. ras和braf基因突变检测：检测位点包括kras和nras基因的第2、3、4号外显子及braf基因的v600e。结直肠癌原发灶与转移灶的ras和braf基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，ras和braf基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。

p. 基因突变检测可采用dna直接测序法或arms法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（next-generation sequencing technology, ngs）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的ngs技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。建议在检测报告中明确基因状态（如野生、突变或可疑）。使用ngs等定量检测方法检测ras和braf基因突变时，建议以5％作为突变丰度的截断值。

q. 肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。研究表明，肿瘤出芽是ⅱ期结直肠癌预后相关指标。在pt1结直肠癌（包括恶性息肉）中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。2017年在modern pathology发表的“基于肿瘤出芽国际共识（itbcc）2016 ”得到较为广泛的认同，可参照该共识对结直肠癌肿瘤出芽进行分级和报告。肿瘤出芽分级为三级分法，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0-4个为低级别，5-9个为中级别，≥10个为高级别。

r. 抗her2治疗和ntrk抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行her2状态和ntrk基因融合的检测。her2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交（fish）的方法。目前结直肠癌her2阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测her2阳性定义为：大于50％的肿瘤细胞呈现3 阳性（即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；her2评分为2 的患者应通过fish检测进一步明确her2状态，her2基因扩增的阳性定义为大于50％的肿瘤细胞her2/cep17比值≥2.0。ntrk基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35％，仅限于ras和braf野生型的结直肠癌，且绝大多数为dmmr/ msi-h的结直肠癌。检测ntrk基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对ntrk基因融合仍需使用fish或ngs方法进行验证。使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。