国内外结直肠癌筛查指南、共识对比-k8凯发

本文来源

胡茜玥，刘正，王锡山. 结直肠癌筛查策略的研究现状与思考［j］. 中国全科医学，2021，24（33）：4165-4171.

全球许多国家、地区和机构相继制定了结直肠癌（crc）筛查指南及规范，确定了crc筛查的起止年龄及方式。然而，各国经济发展水平及医疗资源分配不同，各指南的筛查策略具有较为明显的差异。

美国预防服务工作组（uspstf）筛查指南：

2021年，uspstf时隔5年后更新了其于2016年制定的crc筛查指南，指出具有平均风险（无crc、腺瘤性息肉、炎症性肠病病史，无家族史）的45~75岁无症状人群应当参加crc筛查；76~85岁人群是否参与筛查，应当根据其健康状况、此前是否参加过筛查及个人意愿决定；此前未筛查过的人群此时参加更可能从中获益；86岁以上不建议参加筛查。

可选择的筛查项目包括：

（1）每年进行1次高敏gfobt；

（2）每年进行1次fit；

（3）每1~3年进行1次多靶点粪便 fit-dna；

（4）每10年进行1 次结肠镜检查；

（5）每5年进行1次ct结肠成像；

（6）每5年进行1次软式乙状结肠镜检查；

（7）每10年进行1次软式乙状结肠镜检查 每年进行1次fit。

该指南并未指出单一的首选筛查措施，而是提出多种可选的筛查方式，可根据患者个体情况选择，这有助于提高患者的依从性。类似地，鉴于我国城乡差异、地域差异巨大的现况，可以根据各地的经济发展水平因地制宜地选择筛查策略。

美国胃肠病学院（acg）筛查指南

acg于2021年更新了其2017年发布的筛查指南。该指南强烈推荐对50~75岁平均风险人群进行crc筛查，有条件推荐对45~49岁平均风险人群进行筛查，以降低晚期腺瘤、crc的发生率和crc的死亡率；而75岁以上人群则根据个体情况决定。

筛查方式

每10年进行1次结肠镜检查或每年进行1次fit为首选方式；不能接受首选方式者，可选择每5~10年进行1次乙状结肠镜检查，每3年进行1次多靶点粪便 fit-dna 检查，每5年进行1次ct结肠成像，或每5年进行1次胶囊内镜检查。

septin9不被推荐用于crc筛查。在多种筛查方式中，该指南提出了结肠镜检查与fit是更为首选的方式；同时在可替代方式中将胶囊内镜作为一种选择。该指南对于有家族史者提出了额外的有条件推荐意见。

如果有1位一级亲属在60岁之前被诊断为crc或进展期息肉，或有2位及以上一级亲属在任何年龄被诊断为crc或进展期息肉，建议在40岁或亲属最低患病年龄的10年之前（取两者间更早者）选择结肠镜检查进行crc筛查，此后每5年进行1次检查。

如果有1位一级亲属60岁之后被诊断为crc或进展期息肉，则建议在40岁或亲属最低患病年龄的10年之前开始筛查，随后恢复一般筛查程序。家族性crc负担较重者（受影响亲属数量较多和/或年龄较轻），建议接受遗传评估。化学预防方面，该指南有条件推荐50~69岁、未来10年心血管疾病风险≥10%、出血风险不高且愿意服用阿司匹林至少10年以降低crc风险的个体服用低剂量阿司匹林；但同时指出，服用阿司匹林不能替代 crc筛查。此外，该指南还对内镜操作进行了规范，要求所有参加crc 筛查的内镜医师盲肠到达率（cir）>95%、腺瘤检出率（adr）≥25%，退镜时间（wt）>6 min。

关于如何提高人群对crc筛查的依从性，该指南也给出了推荐意见：采取有组织筛查而非机会性筛查；向患者提供引导及提醒，由临床医师（初级保健服务提供者或全科医师）进行学术干预，采用临床决策支持工具等。这些提高crc筛查依从性的策略也为我国未来筛查系统的建设提供了良好的参考。

澳大利亚国立健康与医学研究理事会（nhmrc）筛查指南

在nhmrc 2017年颁布的指南中，建议50~74岁平均风险无症状人群每2年进行1次fit，一旦结果为阳性，应尽快完善结肠镜检查。

该指南还提出了一些其他提高筛查效果的策略，如在50~74岁每年进行fit；在50岁进行1次结肠镜检随后每2年进行1次fit检查；在55、65、75 岁分别进行1次结肠镜检查；在50~74岁每2年进行1次 fit 并对结果为阴性者在50岁或54、64、74 岁进行软式乙状结肠镜检查等。

该指南最终确定的筛查策略在澳大利亚国内目前条件下在获益、损害与成本-效益之间取得了最佳平衡。该指南还指出，对于一、二级亲属中有crc家族史者，其每2年进行1次fit的起始年龄应当根据患病亲属的数量与年龄不同程度地提前，此外，还需增加每5年1次的结肠镜检查。

加拿大卫生预防保健工作组（ctfphc）筛查指南

ctfphc2016年发布的crc筛查推荐意见将crc非高危者定义为不存在下列情况者：

（1）crc或息肉、炎症性肠病；

（2）crc的体征或症状；

（3）1个或多个一级亲属crc病史；

（4）crc相关遗传综合征。

该指南强推荐60~74岁人群进行crc筛查，对于50~59岁人群为弱推荐，75岁以上则不再推荐或依据个体情况推荐。具体筛查方式建议为每2年进行1次gfobt或fit，或每10年进行1次软式乙状结肠镜检查。考虑到结肠镜检查消耗的额外医疗资源与带来的并发症风险，不推荐直接将其作为筛查方式。

《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》

2020年，国家癌症中心中国结直肠 癌筛查与早诊早治指南制定专家组制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》，这是我国首部基于证据而非专家共识意见的crc筛查指南，其证据检索纳入了本地的研究结果，更适合我国国情，更利于在我国的临床实践中对crc筛查方案与早诊早治技术进行规范。

该指南将不具有下列危险因素者定义为一般风险人群：

（1）一级亲属有crc病史；

（2）本人有crc/肠道腺瘤/8~10年长期不愈的炎症性肠病病史；

（3）本人fobt 阳性。

考虑到中国人群crc发病率自40岁开始上升，指南建议一般风险人群40岁起接受crc风险评估。评估为中低风险者在50~75岁接受crc筛查，评估为高风险者接受crc的筛查年龄应提前至40岁。遗憾的是，囿于高级别循证医学证据的缺乏，该指南仅列举了散发性crc的危险因素，汇总了常见的crc风险评估模型，但未对高风险人 群的评估标准做出明确的推荐。

总之，crc筛查与防治不仅是一个医学问题，更是一个依托于政策支持、由社会各界共同参与解决的社会问题。我国政府高度重视民生，关注肿瘤防控工作，随着《健康中国行动（2019—2030年）》所提出的纲领逐步落地实施，我国的crc筛查与防治工作必将由点到面、循序渐进、科学有效地逐步推广、落实，形成稳定、持续开展有组织的筛查方案，最终达到群众真正受惠、节约国家医疗卫生支出、提高公共卫生与临床医疗科研水平的目的。