遗传性结直肠癌的筛查与管理-k8凯发

遗传性结直肠癌的筛查与管理

结直肠癌通常为散发，但家族聚集现象也很常见，有研究表明大约1/4以上的结直肠癌有遗传背景。在学习遗传性结直肠癌前，我们需要了解一个概念——遗传性肿瘤综合征，指的是由于遗传性原因导致的染色体和基因异常，特别是常染色体及其上的基因发生异常，进而导致其患某些肿瘤的机会大大增加，病理上称之为遗传性肿瘤综合征（也叫肿瘤遗传综合征），从分子水平上讲，遗传性肿瘤综合征通常是由于癌变通路上的关键基因，如癌基因、抑癌基因或者某些修复基因等，发生胚系突变所导致。携带这种胚系突变的个体，其比正常人的患癌风险要高出数十倍或数百倍。遗传性结直肠癌包括已经研究比较清楚的遗传综合征，包括lynch综合征，家族性腺瘤性息肉病（fap）等遗传综合征，也包括那些有家族风险，但不符合临床综合征诊断标准的个体。

一、怎样判断自己有没有患遗传性结直肠癌的风险？

对于已经患有结直肠癌的患者，我们可以对手术切除的肿瘤进行结直肠癌一站式检测， 既能全面指导患者用药，又可以筛查遗传，同时还能进行预后提示；已有先证者的高危家系人群，我们可以抽取外周血或者留取唾液组织进行胚系突变检测（遗传性基因突变检测）， 该检测针对健康人群，也可以全面筛查遗传性相关肿瘤；该项检测采用的技术方法是基于捕获的高通量测序（又称为二代测序技术）， 在灵敏度、准确度、覆盖度等方面显著优于传统的技术方法。具体操作需要咨询相关专业的医生和护士。

二、结直肠癌患者及家属为什么需要进行遗传咨询？

指导治疗：对遗传性结直肠肿瘤患者而言，发生其他肿瘤（如子宫内膜癌、泌尿生殖系肿瘤、小肠癌等）的风险也可能会显著增加，确定是否为遗传性结直肠癌能够指导治疗和随诊，及早发现和处理再次发生的其他相关肿瘤，可以明显改善预后。早期干预：对遗传性结直肠癌患者的家属（一、二、三级亲属）而言，发生肠癌及遗传性结直肠癌相关肿瘤的风险显著高于普通人群普通人群（如fap, 若未予治疗，几乎每一病例都将发生结直肠癌；林奇综合征患者患癌风险约52-58%）， 并且发病较年轻（平均44-61岁），进行必要的遗传筛查及肠癌相关肿瘤的筛查能早期发现癌前病变，早期干预，从而改善预后。

三、哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？推荐所有结直肠癌患者及以下人群均需进行遗传性结直肠癌筛查，具体筛查项目建议咨询相关专业的医生和护士。

1. 已知家族病史者（即家族中患有肿瘤患者）；

2. 所有患有结直肠癌或50岁以下患有子宫内膜癌的患者；

3. 患有其它林奇综合征相关肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、泌尿系肿瘤、小肠癌、胰腺癌、胆道癌等）；

4. 在一级亲属中有发现结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；

5. 在二级亲属中有发现至少两个亲属患有结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；

6. 健康个体肠镜下发现十枚以上息肉，或者患有硬性纤维瘤病；

7. 病理特征及免疫组化染色怀疑为遗传性肠癌者。其中一级亲属：父母，兄弟姐妹，子女；二级亲属：祖父母，阿姨，舅舅，侄女，侄子，孙子女，同父异母兄弟姐妹；三级亲属：曾祖父母，曾阿姨，曾叔叔，曾孙，表兄弟。

四、常见的遗传性结直肠癌综合征有哪些？

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？遗传性结直肠癌通常分为两类，息肉病性及非息肉病性，息肉病性结直肠癌综合征包括家族性腺瘤性息肉病（fap），mutyh基因相关息肉病（map），黒斑息肉综合征（peutz-jeghers syndrome）等，以及其他不常见的综合征；非息肉病性遗传性结直肠癌的代表是林奇综合征（lynch syndrome）。

五、常见的遗传性结直肠癌综合征筛检诊断的一般原则

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？建议对所有的结直肠癌详细询问家族史，对已有明确遗传性结直肠癌综合征家族史的患者，优先进行相关遗传综合征的筛检；对于内镜下息肉数目超过10枚或特殊类型的息肉的患者，需进行息肉病性综合征的筛检；一般查体如果口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤是有明显黑斑者，需注意是否患有黒斑息肉综合征；推荐所有患结直肠癌年龄低于70岁的患者进行lynch综合征的筛检。

六、fap (家族性腺瘤性息肉病)筛检诊断的一般原则

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？fap (家族性腺瘤性息肉病)是apc基因胚系突变引起的常染色体显性遗传肿瘤综合征，通常分为经典型和轻表型。经典型通常表现为肠道超过100枚息肉或少于100枚息肉但患者非常年轻，此外还可能合并骨瘤、硬纤维瘤、先天性视网膜色素上皮肥大、十二指肠及小肠腺瘤、胃基底腺息肉等，且患十二指肠癌等风险明显增加。轻表型发病年龄较经典型高，消化道外表现一般较少见。推荐对个人有相关家族史，或有≥20枚息肉的病史或10-20枚息肉，但发病年轻等特殊情况，或有硬纤维瘤等病史进行apc基因检测，必要时对mutyh等位基因突变检测；若检测结果阳性，推荐专科医院或有相关经验的医疗机构就诊。fap家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑fap时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。fap患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(chrpe)，在典型的fap中发生率可达80%，应注意相关检查。有1/3-1/4的fap患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。因此，家族史并不是诊断fap的必要条件。

七、黑斑息肉（pj） 综合症筛检诊断的一般原则

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？黑斑息肉综合症(peutz-jeghers syndrome)是一种常染色体显性遗传病，特征性的表现为多发胃肠道错构瘤性息肉，其息肉相对较大且倾向为平坦型。stk11基因胚系突变是黑斑息肉综合症的主要的遗传病因，但不限于stk11基因。黑斑息肉综合症患者或遗传基因突变携带者的多种肿瘤风险增高，包括结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌和膀胱癌。专家推荐对小儿不明原因肠套叠或便血，同时有口腔黏膜、嘴唇、鼻、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑时；或成人口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑时，警惕黑斑息肉综合症，并详细询问家族史，建议行消化道造影或肠镜，如发现息肉进行stk11基因检测，推荐有相关经验的医疗团队处就诊。

八、黑斑息肉（pj） 综合症筛检诊断的一般原则

哪些人群需要接受遗传性结直肠癌筛查呢？

黑斑息肉综合症(peutz-jeghers syndrome)是一种常染色体显性遗传病，特征性的表现为多发胃肠道错构瘤性息肉，其息肉相对较大且倾向为平坦型。stk11基因胚系突变是黑斑息肉综合症的主要的遗传病因，但不限于stk11基因。黑斑息肉综合症患者或遗传基因突变携带者的多种肿瘤风险增高，包括结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌和膀胱癌。

专家推荐对小儿不明原因肠套叠或便血，同时有口腔黏膜、嘴唇、鼻、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑时；或成人口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑时，警惕黑斑息肉综合症，并详细询问家族史，建议行消化道造影或肠镜，如发现息肉进行stk11基因检测，推荐有相关经验的医疗团队处就诊。

符合以下标准中的任两条者可临床诊断为pj综合症：

①　2枚或以上小肠pj综合症样息肉（错构瘤）；

②　口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑；

③　已知有黑斑息肉综合症家族史。

九、lynch（林奇）综合症筛检诊断的一般原则

lynch综合征错配修复基因胚系突变导致的常染色体显性遗产性综合征，是最常见的遗传性结直肠癌类型，占所有结直肠癌病例的2%-4%，对于携带其中一个基因突变的个体，其患结直肠癌的终身风险高达80%，此外，携带突变者患胃癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胆道癌、胰腺癌、输尿管和肾盂癌、胶质瘤等风险也明显增加。

中国人hnpcc家系标准（2003）

家系中至少2例组织病理学明确诊断的大肠癌患者，其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系，并且符合以下一条：

（1）至少一例为多发性大肠癌患者（包括腺瘤）； （2）至少一例大肠癌发病早于50岁； （3）家系中至少一人患hnpcc相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）

专家推荐对已诊断lynch综合症的家系中直系亲属或符合家系标准的个体进行mmr（错配修复）相关基因进行筛检；目前也有研究建议对所有年龄≤70岁的患者进行mmr蛋白或msi（微卫星不稳定）进行普筛，筛查阳性患者再行相关基因检测。

十、确定患有遗传性结直肠癌后应该怎么办？

如果您确诊为遗传性结直肠癌或患相关综合征，也不用太担心，因为只要早期发现，及时咨询权威医生建议，接受正规的处理方式，可长期获益。

遗传综合征患者处理：患有遗传相关综合征的健康人群，除了肠癌，其它类型的发生概率也会高于普通人。所以，复查主要分为两个部分：对肠癌的复查（1~2年进行常规的肠镜检查），对肠外癌的复查（如妇科肿瘤，子宫内膜等的检查）。

药物预防：国外一项大型临床试验发现，林奇综合征患者每天服用600mg阿司匹林并至少持续2年之后，结直肠癌和其他林奇综合征相关癌症的发病率下降。但目前的研究仅支持阿司匹林用于林奇综合征患者的化学预防性治疗，用药剂量和用药时间尚未确定。

家族性腺瘤性息肉病基因突变携带者:

①从10-15岁开始每年进行1次结肠镜检查；

②如发现息肉存在高级別上皮内瘤变，可建议根据息肉数量和分布范围行预防性肠道切除术等。

lynch综合症遗传突变携带者:

①mlh1或msh2突变携带者：20～25岁开始每1～2年行结肠镜检查；msh6或pms2突变携带者：25～30岁开始每1～2年行结肠镜检查；

②从30～35岁开始毎1～2年进行胃十二指肠镜检查；

③女性已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术；未行预防性手术者，当无临床症状时，建议每1～2年行子宫内膜活检以排除子宫内膜癌的风险，定期经阴道子宫双附件超声及血清ca125检测等排除卵巢癌风险。

对于已明确病理性胚系突变的家系，突变携带者参照以上方案进行随访，非突变携带者可按一般人群筛查；不能明确胚系基因突变的家系，建议根据家族史和临床表现，由医生与患者商议决定复查随访策略。

主讲：蔡昕怡教授 云南省肿瘤医院