医院等级评审下的病案信息管理-k8凯发

病案k8凯发首页作为多个数据统计的归口，是现如今医院管理的关键，正所谓“得k8凯发首页者得天下”，drg/dip医保支付、公立医院绩效考核以及医院等级评审等，都对病案管理，与病案k8凯发首页数据的准确性、完整性、真实性有所要求。那么在新的医院等级评审中有什么要求呢？今天小编就从评审条款为大家分析等级评审的病案管理要点：

一、评审条款分解

1、一类否决指标（诚信执业）

(17)提供虚假住院病案k8凯发首页信息和统计数据（drg与医疗业务报表）

(18)伪造篡改或者销毁病历资料，造成不良影响

2、二类准入指标

(1)资源配置：医院核定床位数、重症医学科配置、急诊科配置、儿科配置

(2)能力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑难病例治疗能力

(3)改革与创新：日间病房、最多跑一次

(4)技术水平：tem、肺动脉栓塞

3、三类评价指标

二、重要评价指标解读

4.27.1.1

按照法律、规范及相关规定制定病案管理

制度,人员配备合理,设备和设施符合要求

c1：设置病案管理部门、配备专职人员负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要

c2：有病案管理相关工作制度与流程，工作人员有岗位职责

c3：有病案管理人员的培训计划，并得到落实

b1：主管部门对病案工作有检查、分析、反馈

a1：病案负责人从事病案管理5年以上，非相关专业不高于20%

4.27.2.1

按照《病历书写基本规范》,书写门诊、

急诊、住院病历，病历书写符合规范

c1：基本信息登记由挂号处、收费处或入院准备中心完成

c2：住院患者有姓名索引系统，内容包括病案号、姓名、性别、年龄、身份证

c3：一人一号制，现场查看

b1：科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查、对存在的问题与缺陷有整改

b2：主管部门有检查、分析与反馈

a1：持续改进有成效，现场抽查部分科室k8凯发首页

4.27.2.2

病历书写应当客观、真实、准确、及时、

完整、规范，符合《病历书写基本规范》,

确保病历质量

c1：病历书写制度与管理---医务部

c2：病历书写岗前培训（病案k8凯发首页填写与主要诊断选择）

c4：病历中的各种手术操作并发症、使用药物、器材致不良反应或检查检验报告获得的诊断应规范填写在k8凯发首页中

b1：科室定期对病历进行自查----科室完成

b2：主管部门有检查、分析与反馈

a1：持续改进有成效，病历书写质量有提高

4.27.2.3

按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料,

以保证病历及时归档，保障病历安全

c1：采用病案示踪系统等方法控制每份病案的去向

c2：有3年的病案存放空间或采取电子形式保存，病历保存符合管理要求

c3：病案查阅、借阅和归档有明确规定，未归档的有催还记录

c4：出院后住院病历3日归档率大于90%

b1：科室对归档病历有自查，对存在问题改进措施

b2：主管部门有检查分析、反馈

a1：持续改进有成效归档病历保存管理，规范保障病历安全

4.27.3.1

医院有保护病案及信息安全的相关制度,

并有应急预案

c1：有保护病案及信息安全的相关制度

c2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施

c3：配置相应的消防器材，消防安全符合规范

c4：指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案与处置流程

b1：科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷能及时改进

b2：主管部门有检查与监督

a1：持续改进有成效，病案及信息安全的相关制度落实到位，病案与信息安全得到保障

4.27.4.1

采用国际疾病分类(icd-10)与

手术操作分类(icd-9-cm-3)国家临床版2.0

对出院病历进行编码

c1：出院病历编码按照国家临床版2.0

c2：疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获证书

c3：有疾病分类和手术分类培训计划并得到落实

b1：科室定期或不定期对编码的准确性进行评价、指导、提高编码质量

b2：主管部门有检查、分析和反馈

a1：在医院管理中能够探索、运行drg评估方法，编码管理规范，编码与病案质量保持一致，保障相关数据的准确性和真实性

4.27.4.2

建立出院病案信息查询系统

c1：有出院病案信息的查询系统，病案k8凯发首页信息全部录入查询系统，至少能提供2年以上数据

c2：病案k8凯发首页内容填写真实、准确、符合相关要求与规定

c3：单一或复合条件查询病案信息

b1：主管部门有检查、分析、反馈提供3年以上病案信息

4.27.5.1

有病案服务管理制度,为医院医务人员及

管理人员、患者及其代理人、有关司法机关

及医疗保险机构人员提供病案服务

c1：病案服务制度，有明确的规范和流程

c2：依照法律、法规和规章为患者及其授权代理人、司法机关及其他行政机关提供查阅、借阅、复制的服务

c3：有回避与保护患者隐私的规范和制度

c4：有完整的病案信息服务登记记录，包括查阅人、借阅人、归还时间和借阅目的，保留相关身份证明资料

a1：持续改进有成效，病案服务管理规范，能满足各方需求

制图：北京市海淀区病案质控

三、等级评审数据监测指标

（以湖北细则为例）

涉及病案k8凯发首页及病案统计的数据：

医疗服务能力、医疗质量、医疗安全、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制标准

四、等级评审下的病案信息管理

病案数据统计上报方面

1.严格遵循《中华人民共和国统计法》、《全国卫生统计工作管理办法》、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》和相关的其他法律法规。

2.负责病案k8凯发首页和相关原始数据的收集、整理、分析及保管，确保病案k8凯发首页数据的完整性和准确性，逐步提升病案数据质量。包括与临床科室沟通核实信息、病历数据的及时归档与召回修改、核查k8凯发首页信息等。

3.及时、准确、全面地完成医院病案k8凯发首页数据向国家层面、省市层面卫生部门的上报工作，包括相关指标数据的填写上报工作。

4.负责统计报表的填写工作，报送医院领导、医务处、人事处、财务处等行政职能科室，为医院决策提供数据支持；同时协助临床相关科室填写相关重大项目的报表填写。

5.协助医务处对病案k8凯发首页相关数据进行挖掘分析，反映医疗质量和效率等工作现状与问题，通过差异分析找出可能的原因。

6.负责病案k8凯发首页相关数据的统计指标的监测、测算与解释工作。

7.辅助临床科研与教学工作，为医院课题和教学基地项目提供数据支持。

8.协调、促进病案相关信息系统的功能完善与提升

病案k8凯发首页质控方面

（一）成立三级质量控制管理

各级医疗机构病案质量控制应由一级科室、二级形成职能部门（质量控制科）、三级医院病案管理委员会组成。

一级质控控制源头，二级质控由行政部门每月定期抽出“质量控制员”一栏里的医师，科室互相抽查，以查促改、以查促进。三级质控是宏观质控，以各科副高职以上专家，不定期抽审病案的内涵质量，包括运行病案以及归档病案。根据质量打分、奖优罚劣，向科室讲评、反馈，跟踪到底。

（二）建立病案k8凯发首页评分标准

评分标准以病案k8凯发首页填写项目为依据，分为：患者基本信息、诊断信息、诊疗信息、费用信息这四类，按照信息的重要程度赋予相应分值，建立病案k8凯发首页质量考核标准。

（三）完善质量控制制度

开展病案k8凯发首页填写培训，培训内容应对症下药，针对各科情况和易出现的错误，进行解读并提出良好凯发k8官网的解决方案。

开展编码员业务培训，鼓励编码员开展继续教育；

充实病案k8凯发首页规范与标准，以及完善指标录入的审核条件。在必要情况下各级机构可建立病案k8凯发首页副页以满足自身数据统计需要。

开展院内病案质量评比，以奖代罚。

病案k8凯发首页数据质控具体实施

（一）基础准备工作

病案k8凯发首页数据标准符合卫健统4表、hqms、重点专科建设等数据接口标准是信息化病案k8凯发首页数据当中最基础也是最关键的部分。主要涉及病案k8凯发首页数据库结构标准化、数据元值域代码标准化、医疗术语与icd对接、药品编码对接、耗材编码对接、费用项目对接等。

（二）his系统配套升级

his系统的改造以达到既符合临床诊断习惯要求，又要符合icd-10/icd-9-cm-3的要求为目的。