中国结直肠癌健康风险评估模型研究-k8凯发

中国结直肠癌健康风险评估模型研究

文章发表于：《中国慢性病预防与控制》

作者：1丁兰君，王媛，芦文丽（天津医科大学公共卫生学院）2赵丽中，张伟华（天津市人民医院）

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【摘要】

目的：构建适用于中国人群的结直肠癌健康风险的评估模型，为结直肠癌高危人群筛查提供理论依据。

方法：通过收集结直肠癌发病相关风险因素的比值比、不同水平风险因素的人群暴露率和中国结直肠癌年龄别、性别发病率等参数，建立个体在未来5 年内的结直肠癌风险分数转换表，计算组合风险分数，采用sas 9.2 软件建立个体风险评价模型，预测个体发病风险。

结果：本研究纳入了13 个危险因素，大便潜血和黏液便史的风险分数最高，均在10 分左右，其次为肠息肉史（6.86 分）、慢性结直肠炎病史（4.14 分）、慢性腹泻（3.82 分）、一级亲属肠癌史（2.42 分）、慢性阑尾炎或阑尾炎手术史（2.09 分）、胆囊疾病或胆囊手术史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道溃疡史（1.91 分），而吸烟（1.09 分）和饮酒（1.11 分）的风险分数接近1。风险分数<1 的因素为吃蔬菜≥1 次/d（0.78 分），提示该因素为保护性因素。发病风险因素个数相同、种类不同的个体发病风险不同。相同发病风险组合分数者，年龄越高，发病风险越大；年龄相同时，男性发病风险高于女性。

结论：本研究建立的中国人群结直肠癌健康风险的个体化评估模型可为结直肠癌高危人群筛查提供理论依据。

【关键词】结直肠癌；风险因素；风险评估；风险分数；

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，位居全球癌症死因排名第4 位，每年约有120 万新发病例，约有60 万例患者死亡，严重威胁人类健康[1]。目前，我国结直肠癌的发病率呈现升高趋势[2]，高于世界平均水平[3]，且具有男性高于女性、城市高于农村的特点[4]。据全国肿瘤登记中心统计，2013 年我国结直肠癌新发病例约为34.79 万例，死亡病例约为16.49 万例，位居恶性肿瘤发病第4 位、死亡第5 位[4]，其疾病负担呈现逐年增长的趋势[5]。近年来有研究表明，结直肠癌的筛查项目可降低结直肠癌的发病率和死亡率[6-7]。目前美国、欧洲及亚洲部分发达国家主要采用的结直肠癌筛查方法包括粪便隐血试验（fobt）、粪便免疫化学检测（fit）、结肠镜检查（colonoscopy, cs）和乙状结肠镜检查（flexible sigmoidoscopy, fs）[6]。我国也于20 世纪70年代起逐步开展了结直肠癌的筛查工作，并且在部分地区初步显现出死亡率下降的效果[8]。然而，由于存在检查过程繁琐、部分检查为有创性以及耗时较长等问题[9]，我国人群的粪检参与率及肠镜顺应率较低，其中，肠镜总顺应率约为33%[10-14]。本研究通过构建针对中国人群的结直肠癌健康风险评估模型，探索一种简便直接的个性化风险评估方案，进而探索提高居民筛查意识和高危人群肠镜顺应性的方法，为结直肠癌高危人群筛查提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究建立的结直肠癌健康风险评估模型主要包含以下3 个方面的参数：（1）结直肠癌发病风险因素比值比（or 值），来自2016 年李梦瑶等[15]的研究数据；（2）中国结直肠癌不同性别、年龄别发病率，来自全球疾病负担（gbd）研究[16]；（3）结直肠癌发病风险因素暴露率，来自《2008 中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告》[17]及国内发表的相关文献[18-23]。

1.2 统计学分析

采用sas 9.2 软件完成模型构建及计算。

1.2.1 计算风险分数

利用从相关文献中获取的or值，在确定风险因素与结直肠癌关系的基础上，应用基础的数学模型方法，建立风险分数表，形成结直肠癌的个体风险因素评价模型。风险分数是风险度评估的重要指标，也是评价模型建立的关键，根据rothman 和keller 提出的公式计算基准发病比例（bir）和风险分数（见公式1-3）[24-25]。

其中，i0 是基准发病率，指某一个风险因素的相对危险度（rri ）为1 的个体的结直肠癌发病率，是假设具有最低风险的个体应有的发病率。对于某个风险因素，个体可存在多个暴露水平n，其中某个暴露水平即为i。本研究涉及的风险因素分为2 个水平：暴露（存在风险因素）和非暴露（尚不存在风险因素）。以非暴露人群结直肠癌的发病率作为参照，暴露人群的发病风险高于非暴露人群的倍数即为rri。it 是人群实际的发病率，由于风险因素各暴露水平i 在人群中的暴露率（pi ）不同，因此i0 低于实际观察到的it，二者的比值即为bir。rsi 为该风险因素的个体风险分数，设定该值为bir 与相对危险度的乘积。由于结直肠癌的发病率低于5%，其发病风险相对比可用该危险因素的or 值近似替代。

1.2.2 计算组合风险

分数在个体具有多种发病风险因素情况下，需计算其组合风险分数（crs），见公式4-6[26]。

其中，crs1 为个体风险分数≥1 的风险因素的组合风险分数；crs2 为个体风险分数<1 的风险因素的组合风险分数，crs 为最终组合风险分数。

1.2.3 计算人群

5 年发病概率计算结直肠癌不同年龄、性别5 年发病概率[27]，见公式7。本研究考虑到结直肠癌发病率的性别差异，分别计算男性与女性各年龄段的发病概率。

1.2.4 计算发病风险

通过公式7 所得人群5 年发病概率，计算在多种发病因素的情况下，个体在未来5 年内的结直肠癌发病风险，从而建立个体风险评价模型[26]，见公式8。

2 结果

2.1 结直肠癌各风险因素or 值、人群暴露率及风险分数

本模型纳入的风险因素主要包括疾病史、症状与体征、家族史及生活习惯4 个方面，共纳入13 个危险因素。其中，大便潜血和黏液便史的风险分数最高，均在10 分左右，其次为肠息肉史（6.86 分）、慢性结直肠炎病史（4.14 分）、慢性腹泻（3.82 分）、一级亲属肠癌史（2.42 分）、慢性阑尾炎或阑尾炎手术史（2.09 分）、胆囊疾病或胆囊手术史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道溃疡史（1.91 分），而吸烟（1.09 分）和饮酒（1.11 分）的风险分数接近1。风险分数<1 的因素为吃蔬菜≥1次/d（0.78 分），提示该因素为保护性因素，见表1。

2.2 不同年龄、性别人群结直肠癌发病概率

根据2016 年gbd 公布的不同年龄别、性别中国人群结直肠癌发病率计算其5 年发病概率，5 年发病概率随年龄增加呈上升趋势，且男性发病概率普遍高于同年龄段女性，见表2。

2.3 个体结直肠癌发病风险分析

根据模型计算结果，可针对个体存在的结直肠癌发病风险因素计算其风险评分，以了解其组合发病风险多大程度上高于或低于一般人群。表3 列举了5 例具有不同发病风险因素的个体的发病风险。其中，案例1 具有一级亲属肠癌史、消化道溃疡史、胆囊疾病或胆囊手术史、黏液便史和慢性腹泻症状，吃蔬菜≥1 次/d，其余危险因素均无，未来5 年内结直肠癌的发病风险是4.34%，个体发病风险是其同年龄一般女性人群的15.10 倍，提示其应定期进行结直肠癌筛查。案例2 与案例1 的年龄、性别和发病风险因素个数相同，但由于其存在的具体风险因素与案例1 不同，其发病风险是案例1 的1.48 倍（6.42/4.34）。案例3 的风险因素个数少于案例2，但其发病风险为6.90%，高于案例1 和案例2。由案例4 和5 可以看出，在组合风险分数相同时，年龄越大，其发病风险越高；年龄相同时，男性的发病风险高于女性。

3 讨论

对结直肠癌开展早诊、早治的二级预防是降低其发病率和死亡率的重要措施[6]。研究表明，在调整筛查参与率后，结直肠癌筛查可降低25%的死亡率相对风险[28]。筛查项目可早期发现腺瘤性息肉等病变，从而促使患者早期治疗，降低患者筛查后10 年内的结直肠癌发病风险[29]。1 年筛查1 次的效果优于2 年筛查1 次，分别可降低20%和17%的发病率[30]。我国结直肠癌筛查项目于20 世纪70 年代首次开展，之后浙江省嘉善县的7 年随访结果显示，结直肠癌的累积死亡率出现下降，尤其是直肠癌死亡率下降约31%[31]。

国内外推荐并实施的结直肠癌筛查方案分为非侵入性操作和侵入性操作，非侵入性操作如粪便隐血试验与粪便免疫化学检测，侵入性操作如结肠镜检查与乙状结肠镜检查。各地筛查项目的实施方案不尽相同，主要表现在筛查年龄范围、高危人群纳入标准、粪检方法和粪检阳性截断值等方面[6]。美国癌症协会（acs）在2016 年更新了肿瘤筛查指南，并推荐结直肠癌的高危人群———包括有结直肠癌根治术史、肠息肉史、一级亲属结直肠癌史、炎性肠病史或遗传性综合征等人群，初筛采用粪便隐血试验、粪便免疫化学检测检查和粪便dna 检测法，进一步筛查采用侵入性的内镜检查[32]。欧洲肿瘤内科学会（esmo）推荐的高危人群纳入标准与acs 推荐的标准相近，但其筛查方式主要推荐粪便隐血试验与粪便免疫化学检测[33]。我国目前的筛查方案主要依据早诊早治项目专家委员会提出的《癌症早诊早治项目技术方案（2011 年版）》[34]，该方案中采用的方法有粪检和肠镜检查。其中，粪检成本较低，适用于基于人群的筛查项目[35]；肠镜检查则作为大肠癌筛查和诊断的金标准，具有较低的漏诊率和误诊率，但由于其价格相对较贵，有肠穿孔、出血和死亡风险，居民可接受度和参与率普遍较低[35]。

国内开展的大肠癌筛查采用危险因素数量化评估问卷对高危人群进行初筛，危险因素以其存在个数作为评判标准，不对各个因素进行加权量化[34]。本研究建立了结直肠癌健康风险的评估模型，在对已有研究进行扩展和补充的基础上[15,36]，从个体化层面综合危险因素计算组合风险分数，评估其发病风险。本研究结果显示，发病风险因素个数不一定是影响个体发病风险的最关键因素。在风险因素个数相同的情况下，个体可因存在对发病风险影响较大的因素而具有较高的风险得分。需要注意的是，本研究介绍的模型作为结直肠癌粪检筛查的辅助工具，其主要目的在于通过估计个体5年内发病风险，提示个体加强防病意识，尤其是具有黏液便史、血便症状和结直肠息肉病史者，促进其定期参与体检与结直肠癌筛查。

综上所述，本研究对结直肠癌各发病风险因素及其风险分数进行汇总，建立了一种人群结直肠癌健康风险的评估模型，可进行结直肠癌发病风险的个体化评估，为高危人群筛查提供理论依据。今后，本研究将在此基础上，利用现行的结直肠癌筛查项目记录数据，评估和验证模型效果。

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