基于营卫理论探讨结直肠癌的病理生理-k8凯发

基于营卫理论探讨结直肠癌的病理生理

文章发表于：《四川中医》

作者：1. 王倩，李蒙丽，夏孟蛟，祝捷，由凤鸣（成都中医药大学临床医学院）2. 严然，郑川（成都中医药大学肿瘤研究所）

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【摘要】

营卫循行于大肠共同维持大肠主津功能，其平衡的破坏是结直肠癌发病的关键。通过对“大肠主津”的再次解读，提出肠道微生态属于肠道的“卫”部分功能范畴，是肠道的“生理屏障”，津液乃“营”的有机成分，实现物质－能量的交换。进一步探讨了其科学内涵，从“营卫失和”、“营卫逆乱”、“寒湿入营”探讨结直肠癌发生发展过程中的病机演变，为辨治结直肠癌提供新的理论依据。

【关键词】营卫学说；津液；结直肠癌；肠道微生态；脉络学说；

“大肠主津”是中医对肠道生理功能的高度概括。结直肠癌的发展遵循“炎症－腺瘤－癌变”的病理演进过程，针对其病机众说纷纭，或究其正虚之本，或责之于湿浊，或瘀血内结，或气滞、痰凝、湿滞于肠道，却鲜有从“营卫”角度论述结直肠癌的病机演变者。《素问》言之:“营气之道，内谷为宝…故气从太阴出，注手阳明……”《灵枢》“卫出于下焦”，营卫相偕而循行于肠道，相互贯通，交媾气化，以助津液润燥肠道，传导有度，因此文章从营卫关系变化论述结直肠癌的发生发展。

1营卫与大肠主津

1. 1大肠主津再认识

“大肠主津”指大肠对津液的重吸收与分泌。大肠中丰富的吸收细胞吸收经由小肠下排的清稀液体(主要为水分和电解质)；大肠黏膜上的柱状上皮细胞和杯状细胞分泌碱性液体，主要成分为粘液与碳酸氢盐，水与粘蛋白、无机盐等共同形成了肠道表面的物理屏障，不仅可保护和濡润肠黏膜上皮，参与细胞间信号转导、粘附、生长以及肠黏膜相关免疫因子的调节，其中的碳酸氢盐可中和大肠内细菌产生的酸性物质，防止其扩散，保护大肠免受侵蚀［1］。这一进一出达到燥化糟粕与濡润肠道的作用，大肠吸收的水份为全身的津液代谢提供了部分物质基础，经肾的气化、脾的转输、肺的宣降化生营卫，而营卫交感和谐，济秘津液，以助糟粕排出。

1. 2津液载卫通腑气卫

气剽悍滑利，不循常道，依附于津液而行，《研经言》“卫行脉外，附丽于津”。大肠吸收糟粕中多余的水份，需经卫阳温煦蒸腾气化，上达于脾，将其精微部分化为津液，为全身的津液代谢提供部分来源。津液载卫气行于管道之内，卫气鼓动腑气向下，促进糟粕的排出。肠道中的微生物群可以通过营养竞争防止病原体的定植，或产生短链脂肪酸抑制病原体的生长，刺激肠黏膜相关淋巴组织的分化和成熟，调解t细胞(treg)刺激宿主免疫系统响应，防御肠腔内的有害致病菌和毒素，建立肠道的“生理屏障”［2］，犹如卫气将邪气御之于外，抵抗一切致病因素，或将邪毒围困，在病变周围形成一道防御性屏障，从而消灭邪毒。宛若草木森林种植于肠道黏膜的土壤上，泉水有源、阳光充盛则草木生长有序，《医旨绪余》“卫气者，为言护卫周身…不使外邪侵犯也”，卫气充盛，抵御外邪，森林不受攻伐，草木繁盛则土壤中的水份不致随意流失。饮食、年龄、宿疾等因素致卫阳衰弱，譬如乌云蔽日则水寒冰冻，泉眼冰封而壅塞成积。因此，津液的输布、排泄离不开卫气的温煦、推动，卫气又依附于津液循行肠道。

1. 3津液化营润肠道

津液上乘奉心化赤为血，《灵枢邪客篇》“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”，血由营中的津液化生而成，故“营”作为血液在脉管中运行状态的一种描述［3］。络脉是脏腑与组织器官联系的桥梁和枢纽，灌注脏腑组织形体官窍、沟通表里上下的通道。现代医学关于血管的研究表明，“脉络”与微循环相关，它既基于实际的血管存在，又超越了具体的血管形态。通过神经活性物质、激素、免疫因子等形成一个信息网络系统，调节机体的功能活动［4］。《灵枢·热论》“阳明者，十二经脉之长也”，营血盛，通过相互交错、广泛分布于肠道组织间形成的脉络系统布散于组织间隙，润泽肠道。因此，炎症性肠病、盆腔放疗等因素烁腐营阴，尤如烈日炎炎则沃野焦灼，溪涧断流，旱来尘生而浊聚成积。而脉外之津液可从络脉弥散于脉内，脉内之血可从络脉渗于脉外，即微环境中组织液与血浆通过毛细血管的渗透性实现物质与能量的交换，相互补充，则营血与津液充足，络脉流利，肠道润泽有力，糟粕顺利排出。

2“营卫失和”与癌前病变

2. 1“卫不谐营”与炎症性肠病

营卫的循行常“阴阳相随，外内相贯”。营卫以一种动态平衡的方式维持阳消阴长的生理状态。外邪侵袭，卫气当先奋气抗邪，浮越于外，夜间卫气不能入于营分；或卫滞于内，营不能随卫行于外。卫受邪所迫，不能携营一起运动，此乃卫不谐营，气不行水，脉内津液失其推动、温煦，反停聚于局部，或为浊液或为痰饮。《仁斋直指方》“夫痰者，津液之异名”，痰湿作为津液异常代谢形成的病理产物。津液运行失常，继而营血粘滞不行，代谢产物堆积于细胞间质内，局部缺血、缺氧引发炎症［5］。肠道菌群可抵御病原体的入侵，达到防御的作用，此为“卫”的部分科学内涵。卫气不足，机体“防御屏障”减弱，不能驱四川中医邪外出，打乱肠道菌群的平衡，促使treg、mdsc、m2型巨噬细胞的数量及功能变化，进而干预负性免疫调控抑制免疫反应，促进炎症发生［6］。大肠癌的发生与炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)具有一定的相关性，即与局部的持续性炎症有关［7］。慢性生长因子，对机体组织的上皮细胞和周围基质成分造成持续性的损伤和破坏，引发上皮细胞的转化，甚至癌变。

2. 2“营卫郁闭”与肠道腺瘤“息肉”

最早来源于《灵枢·水胀》，中云:“肠覃何如?岐伯曰:寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因其所系，瘕而内着，恶气乃气，息肉乃生…久则离岁，按之则坚，推之则移……”而腺瘤性息肉发病率高达70%，究其之本，多述先天不足，脾胃虚弱，后因气滞、湿热、痰浊、瘀血胶着而成［8］。营卫相抱，是气虽分阴阳实为一，共同维持津血于脉络的运行。卫于血脉之内外，与营气相偕而行，周运全身。而《寿世保元》“血荣气卫，常相流通”，脉络作为气血流通之道，营卫于其末端“交会生化”，进行气血津液的相互转换［9］。卫不偕营，营卫交会生化失常，“营卫不通，血凝不流”，以致营卫郁闭。卫阳于外熏蒸肠道，不仅无力气化营阴中的寒湿之邪，反耗伤津液；营阴内寒湿粘滞，壅塞不通，阻碍津液运行，进而停留于机体某处，阻滞肠道脉络、损伤络体。津液的生成与输布失常，肠道失润，腑实内结，腑气不通。营卫不通，阳明主“阖”的功能失常，络脉瘀阻、壅塞，并进一步损伤脉络，加重肠道自身的营卫不通，导致络脉病变的恶性循环，痰、瘀蕴结不解，化毒为害，从而形成由壅到塞的病理转变过程，无形之体进而化为有形之体，“阳化气，阴成形”，“阴精垃圾”络息成积［10］，即所谓肠覃之类。

3“营卫逆乱”与结直肠癌

营卫逆乱是营卫的“邪化”的过程。营卫分离，营阴失去卫阳的气化、温煦成为纯阴无阳的“营邪”，至阴至寒，卫阳失去营阴的滋养成为纯阳无阴的“卫邪”，至热至烈［11］。炽热的“卫邪”充斥三焦，熏灼脉络，蒸耗津液，迫血妄行，出现燥屎不下、血便。阴冷的“营邪”，壅塞脉络，郁而化热，热蒸肉腐，则赤白脓血便等。故芍药汤中重用芍药、当归行血和营，木香、槟榔行气导滞等治疗湿热痢疾，营为血身，卫为气体，此乃调和营卫之法，正如刘河间云“行气则后重自除，调血则便脓愈”［12］。此时营卫非助津液运行，反异生痰、湿、瘀，外邪趁虚而入，同气相求，寒湿一类阴冷之邪趋于“营邪”，燥火一类炽热之邪趋于“卫邪”，进一步加重营卫“邪变”，毒邪借营卫之体，聚集于机体某处变生癌肿。刘嘉湘教授以“扶正治癌”论治肿瘤，以扶正来调和阴阳气血的亏损，顾护卫气，避免再次受邪或邪气进一步变生；辨证祛邪，清除痰、瘀、湿等，恢复脉络的流利，营血运行有道，才有望使体质回归到阴阳平衡，达到“带瘤延年”或“祛瘤存人”的目的［13］。

4“寒湿入营”与结直肠癌侵袭转移

“大肠主津”的功能异常，肠道润泽失度，或秘或泻，气血津液运行失常，生痰生湿，“湿邪致病，最易伤阳”，进一步加重肿瘤温化不足、气化无力的状态，寒湿夹杂，缠绵难祛。“初为气结在经，久则络伤入血”，日久寒湿侵及血络，营血凝滞，形成“寒湿入营”之况［14］。肿瘤细胞以糖酵解作为主要的产能方式，以此为肿瘤细胞快速的提供atp、大分子物质，满足快速增长的肿瘤细胞所需的物质与能量［15］。因此，大量物质与能量被肿瘤细胞消耗，机体摄取不足，暗耗气血，正气复伤，机体由热向寒转变，可见机体疼痛、消瘦及四肢厥冷等，这与“寒湿入营”的病机相契。“阳化气”不足，“阴成形”的寒凝收引能力太过，无形的垃圾附于有形之体伤无力祛除，不停的消耗气血以维持其生长。正如地之草木虽望甘霖以养，但若大雨滂沱，连旬不晴，亦伤草木之根。癌毒日益强盛，正气亏耗，无力抗邪，癌毒随脉络、经脉流注，“最虚之处，便是邪客之地”，形成远发转移病灶［16］。

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