内镜治疗在克罗恩病中的应用—治疗原则、准备、技术-k8凯发

内镜治疗在克罗恩病中的应用—治疗原则、准备、技术

文章发表于：《医学新知杂志》

作者：高欣、 陈敏（武汉大学中南医院）

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【关键词】内镜治疗；克罗恩病；狭窄；

狭窄、瘘管是克罗恩病的常见并发症。根据蒙特利尔分型可以将克罗恩病分为炎症型（b1），狭窄型（b2）及穿透型（b3）三种病型［1］。一项流行病学研究显示，克罗恩病患者诊断时，81%的患者为炎症型，5%为狭窄型，14%为瘘管型［2］。然而随着疾病进展，大多数cd患者最终会出现狭窄或（和）瘘管。据报道，cd患者在诊断5年后出现瘘管或狭窄的几率为34%~52%，在诊断10年后为40%~70%［2~4］。

治疗cd狭窄的常见治疗方法包括药物治疗、内镜治疗及外科手术治疗。能够治疗cd狭窄的药物包括抗生素、免疫抑制剂和生物制剂，但药物治疗有一定的局限性，仅对炎症性狭窄有效，对纤维性狭窄疗效不佳［5］。大多数已发表的有关抗肿瘤坏死因子（tnf）等生物制剂的大型随机对照试验中，都只纳入了炎症性患者，而以狭窄或瘘管为主的患者均被排除在外［6~10］，这正是因为生物制剂对纤维性狭窄疗效欠佳。尽管外科手术，包括狭窄肠段切除术和狭窄成形术等，治疗狭窄效果好，但手术治疗术后并发症多且狭窄容易复发［11，12］。

在过去十年中，cd狭窄及瘘管的内镜治疗逐渐兴起，它比药物治疗更有效，比外科手术创伤性小。本文将根据文献报道的研究资料并结合美国克利夫兰医院炎症性肠病内镜治疗中心的经验，讨论cd相关狭窄及瘘管内镜下治疗的原则、准备、技术及并发症处理。

1治疗原则

要了解cd并发症内镜治疗的适应证、选择合适的患者进行内镜治疗，必须了解cd相关狭窄及瘘管形成的机制。内镜治疗的方式选择及成功与否取决于患者的一般情况、狭窄/瘘管的性质、肠道的解剖结构（既往有过手术史）、可使用的内镜治疗器械及内镜操作者的训练、经验和团队协作能力。

cd病变呈进行式发展，遵循“从炎症到狭窄，从狭窄到瘘管”的发展模式，也就是说“没有炎症就没有狭窄，没有狭窄就没有瘘管，没有瘘管就没有脓肿”［1，13］。对于cd患者而言，一旦cd诊断明确，在疾病早期就应该积极治疗，以阻断疾病进展，在出现狭窄或瘘管等并发症后，药物治疗往往效果不佳，通常需要内镜或手术治疗。

1.1狭窄的形成

狭窄指肠腔管径的缩小，伴或不伴近端肠管的扩张。狭窄可分为炎性、纤维性及混合性狭窄三种类型。不同类型的狭窄产生的机制不同：炎性狭窄是由于肠壁充血水肿和肠壁增厚所导致；而纤维性狭窄是慢性炎症长期反复刺激，纤维生成过多的结果。

狭窄的形成有多种原因，除cd外还包括药物（如nsaid药物［14］，氯化钾片剂［15］），手术后吻合口的缺血［16］，以及使用药物特别是使用抗肿瘤坏死因子α单抗治疗肠炎后粘膜的快速愈合。

1.2瘘管的形成

cd患者常见的瘘管包括肠道皮肤瘘，肠道阴道瘘，肠道膀胱瘘和肠肠瘘。cd相关瘘管的形成机制尚不明确，常认为瘘管的形成与肠道狭窄有关。这一理论可以从文献中找到多种证据支持：许多研究发现瘘管型cd患者均合并狭窄［17~21］。jur-gen等［19］报道，86%（126/145）狭窄型cd患者合并瘘管，他们还发现狭窄是瘘管形成的危险因素。另一项研究发现27名瘘管型cd患者全部合并狭窄，其中11名（41%）患者的瘘管与狭窄出现在同一部位，16名（56%）患者的瘘管出现在肠管邻近的近端肠段［20］。这些研究说明瘘管的形成和狭窄有内在联系。狭窄形成后，由于狭窄近端肠腔内压力增高，导致肠壁沿着最薄弱的位置发生穿透，形成瘘管。有研究发现，瘘管通常出现在固有肌层血管周围，正是因为固有肌层血管周围是肠壁最薄弱的位置。瘘管形成后，粪便从瘘口流出，瘘口周围组织受粪便的持续污染，最终导致脓肿形成。

瘘管形成的原因有很多，除cd外还可能与其他因素有关，如艾滋病病毒感染、肠道手术、辐射和创伤等［22］。

1.3内镜治疗的目标

cd相关狭窄及瘘管内镜下的治疗目标包括：①缓解或改善由狭窄或瘘管引起的症状；②减少因狭窄或瘘管导致的并发症，如脓肿；③药物和外科手术的辅助治疗手段；④推迟或避免手术。一次内镜下治疗并不能治愈狭窄或瘘管，大多数患者都需要接受多次内镜下治疗，联合药物治疗也是必需的，有部分患者最终可能还是需要外科手术治疗。

1.4合适的病人

并不是所有合并狭窄或瘘管的患者都适合内镜治疗。下列情况中，患者不宜行内镜治疗或需推迟行内镜治疗：①营养不良或严重合并症；②急诊情况下；③正在使用免疫抑制剂如激素、抗tnfα或抗整合素生物制剂的患者。

患者的病史是决定内镜还是手术治疗的重要因素。例如，在下列情况下应选择内镜治疗：狭窄长度≤4cm的纤维性狭窄；病史长（≥15年）；狭窄部位肠段无炎症或仅合并轻度炎症；既往多次行肠管切除及吻合术，术后仅有单个吻合口狭窄。

1.5合适的病变

表1列出了所有适合及不适合内镜治疗的狭窄。狭窄伴溃疡时仍可行内镜下治疗。直的纤维性狭窄，球囊扩张效果差时可以行针刀切开。内镜治疗的激进程度取决于病变部位。例如回结肠切除术后的吻合口狭窄常位于右半结肠，在这个部位行内镜球囊扩张时需格外谨慎（如使用小号球囊），否则一旦发生并发症，肝区、胆囊和胰腺周围可能出现无法控制的炎症和脓肿。反之，如果狭窄位于远端结肠，特别是结肠远端肠段有造口时，可以大胆的行内镜下治疗，因为如果这个部位出现并发症最严重的后果也就是自限性腹膜后穿孔，很少出现脓肿或腹膜炎。狭窄伴近端肠管扩张时内镜治疗是否有效尚存在争议，大家普遍认为此种类型的狭窄手术治疗效果更佳。

1.6优秀的内镜治疗医师及其团队

作为团队的领导者，内镜治疗医师在其团队中扮演重要角色。一个团队的协作很重要，和其他复杂的疾病一样，cd及其合并症的处理也需要多学科合作，包括经过严格训练的内镜治疗医师，内镜护士和结直肠外科医生。

究竟应该由内镜医生还是应该由ibd专科医生来行ibd相关并发症的内镜下治疗一直是一个有争议问题。事实上，大部分内镜医师并没有接受ibd相关知识的培训，他们对ibd疾病的特点和发展过程了解有限；而大多数ibd专科医生缺乏内镜治疗的培训，内镜治疗技术不够。ibd并发症的内镜下治疗是一项对“ibd专科治疗”和“内镜技术”二者都要求很高的操作。行ibd并发症内镜治疗的医师不仅应该很好的掌握ibd相关知识，还必须熟练掌握内镜治疗技术。

1.7选择合适的内镜治疗时机

内镜治疗时机选择很重要。不建议在未完善相关检查前，紧急行内镜治疗，也不建议在icu患者床边行急诊内镜治疗。如果患者因肠梗阻前往急诊科就诊，应该首选药物保守治疗。对于正在使用激素或抗tnf单抗治疗的cd患者，一般应该避免或推迟内镜治疗。因为周五下午和周末可能难以找到外科医生，内镜医生应尽量避免在这些时间行内镜治疗。

2术前准备

术前准备，包括常规实验室检查、影像学检查、术前抗凝药物的管理、肠道准备、镇静剂使用等。内镜医师在术前应检查仪器设备及内镜的运行情况，确保其状态正常。内镜治疗所需设备包括ereb电刀、多普勒超声仪、二氧化碳泵、x光机等，常用的内镜治疗器械包括扩张球囊、导丝、针刀、喷洒导管和钛夹等。

2.1 实验室检查

术前实验室检查对评估内镜操作风险及选择合适的治疗方法是必须的。然而有时内科医师会过度开立一些实验室检查，一项纳入2000名患者的研究发现，只有40%的实验室检查有意义，而这些检查中，不足1%有异常［23］。美国胃肠内镜协会建议内镜治疗前进行如下检查：血常规、肝肾功能、凝血相、心电图，这些都可根据患者用药情况、体格检查、术前风险评估来选择性进行［24］。

2.2影像学检查

影像学检查,如cte、mre、消化道系统钡餐、钡剂灌肠等对诊断cd并发症是必不可少的,影像学检查可清楚显示肠道解剖结构，并为内镜治疗提供参考依据。因为cte检查敏感性高、操作简单，是诊断cd相关狭窄最常用的检查方法,cte可显示狭窄的位置、数量、长度及有无并发症(如瘘管和脓肿),但不能区分炎性狭窄和纤维性狭窄，只有mre能有效区分二者。在评估cd患者远端结肠或ipaa术后储袋吻合口并发症时,可以选择钡剂或泛影葡胺灌肠。诊断cd相关瘘管，mre较cte灵敏度更高，据报道mre诊断瘘管的敏感度达76%~100%［25，26］，麻醉状态下检查是诊断远端结肠或肛周瘘管的另一种较准确方法［26］。cd患者常常要接受手术治疗，cd常见手术包括肠切除与吻合术、狭窄成形术、旁路手术（如病变位于十二指肠）、瘘管切开及脓肿引流术。cd患者接受手术治疗后，肠道解剖结构会发生变化，特别是狭窄成形术和旁路手术后肠道解剖结构改变更大，手术前内镜医师必须通过询问病史、查看手术和内镜操作记录、以及阅读影像学资料详细了解患者手术后肠道的解剖结构。

2.3肠道准备

清洁的肠道是保证安全、有效地进行内镜治疗的关键，理想的肠道清洁剂应该是安全、无副作用、能有效的清洁肠道且患者可以耐受。磷酸钠盐类清肠液已经被美国食品药品监督管理局禁止使用，因为该清肠剂可能导致急性肾功能损害，建议患者口服复方聚乙二醇电解质清肠。下列情况下，患者不需要清肠：通过造口插入内镜，直肠或回肠储袋的内镜治疗以及结肠改到术后，但前一天晚上需禁食。

2.4预防性抗生素的使用

内镜治疗前不需要预防性使用抗生素，但是在下列情况下，术前应该考虑预防性使用抗生素：患有感染性心内膜炎、心脏瓣膜或关节假体植入术后、合并有严重并发症、营养不良、严重免疫缺陷、以及正在使用激素或生物制剂的cd患者。

2.5 抗凝药物的管理

部分患者在内镜治疗前因其他疾病可能因各种原因正在使用抗凝剂（如华法林、肝素）、抗血小板药（阿司匹林、非甾体类抗炎药）或噻吩吡啶类药物（氯吡格雷、塞氯吡啶）。如果抗凝治疗只是暂时的，应该推迟内镜治疗时间。如果患者需长期服用抗凝药物，或需行急诊内镜治疗，术前抗凝药物的管理应个体化。根据美国消化内镜协会（asge）建议，阿司匹林或nsaids药物在内镜治疗前可继续服用；如果患者术前正在服用噻吩吡啶类药物或华法林，对于血栓形成高危风险患者需要分别转换为阿司匹林和肝素，低危风险者可在内镜检查前5~10d停止服用抗凝药物 。内镜医师操作前后应衡量患者出血风险和血栓形成风险，必要时可咨询心血管内科或相关医生。

3 技术

3.1球囊扩张术

多项研究报道了cd相关狭窄行内镜球囊扩张术的即时技术成功率与临床有效缓解率。即时技术成功指狭窄的肠腔经内镜治疗后重新获得通畅，文献报道内镜球囊扩张治疗cd肠道狭窄的及时技术成功率在45至97%之间［28~40］。球囊扩张的及时成功率存在差异的原因可能是不同研究中狭窄的性质不同（长狭窄/短狭窄、单发狭窄/多发狭窄、原发狭窄/吻合口狭窄），使用球囊型号不同及操作医师的技术水平存在差异。下文将详细讨论球囊扩张术相关技术细节。

3.1.1 逆行性与顺行性扩张：内镜下球囊扩张术是治疗cd相关狭窄的主要方法。内镜下球囊扩张术有逆行性及顺行性两种方式，分别适用于内镜能够和不能通过的狭窄。如果内镜能够通过狭窄肠道，在内镜通过狭窄后释放球囊，球囊与内镜一起缓慢后退，到达狭窄部位后注射扩张球囊。对于内镜无法通过的重度或成角狭窄，应该采用导丝交换技术，避免球囊盲目通过狭窄肠道导致粘膜损伤或肠穿孔。此项技术需要内镜护士的配合，当内镜医师发现肠道狭窄部位后手持内镜保持其稳定，然后由内镜护士插入导丝，如果导丝通过没有阻力，就认为导丝位于肠腔内，随后内镜医师把球囊往前推进，护士逐渐收回导丝，直至球囊到达狭窄肠段，当球囊安全固定在狭窄部位后，护士需再次向前推送导丝，这样可以避免给球囊注水扩张时前端向前滑脱，刺穿肠壁。

3.1.2透视设备：临床实践操作中推荐在x光透视设备引导下进行球囊扩张，x光透视设备能帮助内镜医生定位狭窄肠段及球囊位置，然而使用透视仪会使患者及医护人员暴露于大量x光辐射中，因此克利夫兰内镜中心在进行内镜下球囊扩张通常都不使用x线透视设备。

3.1.3球囊扩张直径：内镜医师行内镜治疗时球囊扩张的最大直径各不相同，然而研究发现球囊扩张的最大直径与患者的预后（再次球囊扩张率和再次手术率）并无关联。球囊扩张至大于25mm时易出现肠道穿孔。

3.1.4扩张程度与时间：内镜医师关于球囊扩张程度及扩张时间并没有达成共识。为了减少穿孔的危险，常采用循序渐进地方式进行扩张，即先扩张到较小直径，没有穿孔后再逐级扩张到较大直径。球囊扩张的持续时间取决于狭窄的程度，一般持续5到20秒之间不等。

3.1.5球囊的长短：有5.5cm和8cm两种长度规格的球囊，内镜医生常根据狭窄的性质及长度选择球囊长度。5.5cm短球囊的优势为：①可以方便地在内镜孔道内前推或回抽；②可通过小儿结肠镜到达空肠、回肠或近端结肠等深处狭窄；③配备导丝，可在重度狭窄、内镜无法通过时行顺行性扩张。短球囊的最大缺点是很难稳定的将其固定在狭窄部位，尤其是固定在长狭窄部位，短球囊容易向前滑脱，此时内镜医师感觉像用拇指和食指捏着湿西瓜籽，球囊容易向前滑脱，尖端可能刺破肠壁，导致肠道穿孔。因此我们通常在扩张球囊前，将导丝推送至球囊远端，这样可以避免球囊尖端刺破肠壁。

长球囊最大的优势是适合于长的狭窄，内镜医师容易在长狭窄部位固定球囊，但长球囊通常不配备导丝。

3.1.6狭窄部位局部注射激素：球囊扩张后狭窄部位纤维组织会发生崩解，可能诱发炎症及纤维化，导致狭窄复发。为避免狭窄复发，一些内镜医师建议球囊扩张术后在狭窄局部注射长效激素，然而球囊扩张后在狭窄局部注射激素是否能改善预后尚存在争议［30~32，41］。某些研究表明狭窄部位局部注射激素有效，可以降低再扩张率及再手术率［42~44］。然而，一项小型随机对照研究表明球囊扩张后在狭窄部位注射类固醇激素并不能缩短距离下次再扩张的时间。从我们的经验来看，球囊扩张术后在狭窄部位局部注射激素似乎并不能改善预后，因此自2005年起我们内镜中心的医师在球囊扩张后不再局部注射激素。

3.1.7狭窄处活检：初次行内镜检查或治疗时，狭窄部位肠段必须活检以排除恶性病变。因恶性病变行肠管切除术后吻合口狭窄，以及内镜球囊扩张术/针刀狭窄切开术治疗效果差的狭窄，都应该在狭窄部位进行活检。然而组织病理学并不能区分炎性狭窄和纤维性狭窄。

3.1.8远端结肠及肛门直肠狭窄：直肠肛门区富含神经，当患者此区受刺激时，会感到明显的疼痛。直肠肛门区前方有前列腺、阴道等重要脏器，因此，在远端直肠、远端储袋和肛管部位进行内镜治疗对内镜医师来说是一个挑战，内镜医师应熟悉远端结肠狭窄部位附近的解剖结构，患者左侧卧位时，在内镜保持笔直不成袢的情况下，远端肠管的前壁在4~5点方向，后壁在10~11点方向。

内镜下球囊扩张或探条扩张可能引起远端肠管前壁和邻近器官（如膀胱、阴道）无法预料的损伤，导致直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘。内镜球囊扩张或探条扩张是盲目的，内镜医师无法保证扩张粘膜撕裂点是预期部位，如狭窄肠管后壁。相反，内镜下针刀狭窄切开术能够保证在预期的部位准确定点切开。为保证操作顺利进行，针刀狭窄切开术需在邻近骶骨前区，沿着后壁操作，这样可以避免沿前壁操作可能导致的阴道或前列腺损伤。

行内镜下球囊扩张前，应先用药物治疗狭窄部位的炎症,这样可使狭窄纤维化，减少内镜治疗时出血。对于女性患者而言，为避免直肠损伤,出现直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘,我们行球囊扩张时通常只扩张到较小直径(16~18mm;)。内镜医师在对远端直肠狭窄进行扩张时，为尽量减少对肛管及直肠括约肌的刺激,应在内镜远端和球囊近端之间留出一定的间隙。使用内镜透明膜可以减少肛广]括约肌收缩对视野的影响。

3.1.9 回结肠吻合口狭窄：cd患者常需要行回结肠切除术及端侧吻合，术后回结肠就会形成90度转角，内镜通过形成90度转角的回结肠吻合口可能会比较困难。在对这种回结肠吻合口狭窄进行球囊扩张时，常需要使用倒镜或90度转角技术。倒镜技术指内镜医师翻转内镜使其前端“成钩”，再回拉内镜，插入回结肠吻合口。对这种回结肠吻合口扩张时也可采用90度转角技术，放置球囊于狭窄部位后，内镜医师在推送球囊同时回抽内镜让球囊和球囊导管形成90度夹角。

3.1.10 狭窄合并瘘管：肠管间瘘管的形成常常是因为在瘘口下游合并有肠道狭窄。例如，cd相关回肠-乙状结肠瘘常在回结肠瘘口的下游合并末端回肠狭窄。至于狭窄合并瘘管是否应该行球囊扩张术，取决于狭窄与瘘口之间的距离。如果狭窄距离瘘管开口超过5cm，应该行球囊扩张术，因为狭窄部位通畅后，粪便能顺利通过，瘘口处压力降低，有助于瘘管闭合。反之，如果二者之间距离不足5cm，或狭窄周围合并脓肿，则不能行球囊扩张术，此种情况下行球囊扩张术易导致肠穿孔。

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