造口旁疝的诊治现状及展望-k8凯发

造口旁疝的诊治现状及展望

文章发表于：《中华疝和腹壁外科杂志》

作者：朱乐乐（徐州医科大学研究生学院）、王飞通 、刘星 、刘斌 （徐州医科大学附属医院）

本文由网友“山中老人”推荐（请勿转载）

【摘要】  

造口旁疝是永久性肠造口术后最常见的并发症之一，是临近或位于造口旁的腹壁切口疝的一种。其发病率很高，且随着肠造口术的时间延长而增加。大部分造口旁疝患者是无症状的， 经保守治疗效果显著，但一些患者因出现难以忍受的腹痛、造口装置的侧漏、造口周围皮肤的刺激及腹部膨隆引起的美容问题等需要接受手术治疗。手术修补方式主要包括 3 种：传统缝合修补术、造口移位术及补片修补术。对于有高危险因素的患者，预置补片成为具有较高经济效益的选择。在此就该病的相关危险因素、诊断及治疗方面的国内外研究进展进行总结论述。

【关键词】 造口旁疝； 疝修补术； 诊断； 治疗

造口旁疝是永久性肠造口术（包括结肠造口术、回肠造口术等）后最常见的一种并发症之一。其发病率随着肠造口术的时间延长而增加，绝大部分是在肠造口术后的 2 年内发生[1]，但疝发生的可能性可延长至造口术后 20 年[2]。大部分造口旁疝患者是无症状的，或有轻微的腹部不适，这些患者经保守治疗效果显著。一些患者因出现难以忍受的腹痛、造口装置的侧漏、造口周围皮肤的刺激及腹部膨隆引起的美容问题等需要接受手术治疗。在过去的二十年里，随着新型修补网片的发展及腹腔镜手术的开展，造口旁疝的手术修补有了很大的突破。近些年，对于有高风险发生造口旁疝的患者， 在造口术时预防性应用补片来降低造口旁疝的发生成为外科医师研究的热点。

一、定义、分类及发病率

造口旁疝是临近或位于造口旁的腹壁切口疝的一种，是腹腔内容物通过因肠造口引起的腹壁缺损而形成的异常突起。造口旁疝的发生率很高，其中结肠造口术后发生造口旁疝的概率在 3%～48%[3]，回肠造口术后的发病率在 0～ 30%[4]，且大部分发生在造口术后的 2 年内。多家报道的发生率差异很大，这可能与造口旁疝尚没有一个普遍公认的定义、分类有关，也与随访时间及诊断方式的不同有关。goligher 等[5]认为随着患者随访时间的增加，造口旁疝的发生是不可避免的。

造口旁疝的分类方法有很多，2013 年欧洲疝学会引进了一种新的造口旁疝分类方法[6]，其目的在于：（1）有利于不同研究机构研究结果的比较；（2）完善 eurahs  数据库（european registry of abdominal wall hernias）。他们相信如果这种分类方法被人们接受和应用，未来造口旁疝的治疗指南有望发展。这种分类方法基于造口旁疝缺损的大小及有无相伴的切口疝（concomitant incisional hernia，cih），见表 1。

二、危险因素

造口旁疝发生的危险因素分成两部分。（1）患者相关因素：高龄[1,7]、女性、肥胖[8-9]、糖皮质激素的使用、营养不良、慢性便秘、心血管系统疾病、呼吸系统疾病[8]、糖尿病、肿瘤、存在其他腹壁疝[1]等。其中高龄、肥胖（体质量指数＞25 kg/m2）、女性被认为是引起造口旁疝的独立危险因素[10]。一项包含 782 例患者、术后随访 10 年的回顾性研究表明，造口旁疝更容易发生于高龄患者，特别是年龄大于 60 岁的患者[11-12]。原因可能是当患者年龄增加时，腹壁肌肉厚度及力量减弱，而腹壁皮下脂肪厚度增加，使腹壁不足以保护肠造口形成的腹壁缺损。与男性相比，女性的腹壁肌肉更加薄， 皮下脂肪更加厚，这种生理上的差异使得女性更容易发生造口旁疝[13]。肥胖被定义为体质量指数超过 25 kg/m2，是被公认的引起切口疝与造口旁疝的危险因素，肥胖患者的腰围增加[14]，且更容易切口感染[15]。（2）手术相关因素：造口的类型、造口的位置、造口孔径大小等。如前所述，结肠造口术后发生造口旁疝的概率大于回肠造口[3]。sjodahl 等[16]报道经腹直肌造口较腹直肌旁造口具有更小的发生造口旁疝的概率（3%  比 22%）。而 hardt 等[17]研究认为两种造口技术对于造口旁疝及造口脱垂发生， 差异无统计学意义。goligher[18]与sames[19]分别于 1958 年首次报道腹膜外造口， 之后大量的研究证明，腹膜外造口可更大程度上减小造口旁疝的发生。hotouras 等[20]建议造口孔径≤25 mm 可在一定程度上减少造口旁疝的发生。

三、诊断与手术指征

造口旁疝的诊断依靠患者的临床表现、查体及影像学诊断。主要临床表现包括可逆性或可缩小性的腹部包块、疼痛不适及造口装置侧漏等。腹部包块的形成是由于腹压增加时，腹腔内容物由造口旁周围的薄弱缺损区膨出引起；疼痛不适是由于腹壁牵扯引起，少数严重疼痛者则可能由肠梗阻，进而出现嵌顿或绞窄导致；造口装置的侧漏是因为腹部膨隆引起造口装置与造口之间封闭不严引起，可导致造口周围皮炎的发生。造口旁疝的查体同其他切口疝，表现为站立位或 valsalva 运动时腹壁的异常膨出，触诊可摸到缺损的筋膜。通过临床表现和查体可诊断大部分造口旁疝，而对于尚无或仅有轻微临床表现，或腹壁缺损较小、皮下脂肪较厚， 触诊无法探及缺损区时，则需要 ct 或超声来检查。ct 可以发现较小的疝，并判断疝环的大小、疝内容物的种类，被欧洲疝学会推荐为造口旁疝的首选辅助检查[6]。

目前，造口旁疝的手术治疗指征及时机缺乏统一的认识。许多学者认为对于无临床症状或仅有轻微临床症状的患者，应避免手术干预，行保守治疗症状就能缓解，但这些患者仍需要严密的随访观察。对于有严重并发症的患者，如难以忍受的慢性腹痛、造口周围皮炎、造口装置维护困难、频发肠梗阻进而出现嵌顿或绞窄、或其他严重影响生活质量及增加患者花费的并发症，则需要外科手术的干预。

四、治疗方案

大部分的造口旁疝患者是没有临床症状的，对于其中有轻微症状的患者应首先采用保守治疗，如特制造口腹带、皮肤保护密封胶等，常规的伤口造口护理可改善患者的生活质量并减少造口周围皮炎的发生，但研究发现只有 13%的造口患者在出院后能进行规范的伤口造口护理[21]。约 30%造口旁疝患者因为严重的并发症而需要外科手术修补[22]。外科手术修补方式主要包括 3 种：传统缝合修补术、造口移位术及补片修补术。其中后者因补片放置腹壁层次的不同又分为 3 类：onlay 法、sublay 法和腹腔内补片修补法（intraperitoneal onlay mesh，ipom），ipom 法又分为 keyhole 术式、sugarbaker 术式和 sandwich 术式等。也有学者将造口旁疝修补方式分为开放修补术、腹腔镜修补术及两者相结合的修补方式。

（一）传统缝合修补术

传统缝合修补术是早期修补造口旁疝的一种手术方式， 其方法是直接开放下用可吸收或不可吸收缝线缝合肌肉筋膜来关闭腹部缺损区。虽然这种术式简单方便，且早期没有并发症，但是远期有较高的复发率 10%～76%[4]。现该术式已被大部分医生放弃，仅用于腹壁缺损较小、有强烈反对放置补片意愿的患者。

（二）造口移位术

造口移位术也是过去造口旁疝手术修补的一种，相对于缝合修补术，其具有较小的复发率。rubin 等[4]研究证实造口移位术与传统缝合修补术的复发率相比较小（33%  比 76%），但手术过程复杂，原造口位置及新造口位置均有再发生疝的可能。如果造口被移位，新造口的位置应在在原造口位置中线的对侧，以降低新造口发生造口旁疝的概率[23]，这无疑增加了手术难度。综合以上因素，造口移位术已很少有外科医师开展。

（三）补片修补术

造口旁疝的补片修补术由rosin 和bonardi 于1977 年第一次报道[24]，之后，术后复发率小、手术创伤小使补片修补术成为造口旁疝最具优势的一种手术方式。根据材料的不同，补片分为 2 种，人工合成补片及生物补片。最早用于造口旁疝修补的补片是聚丙烯补片，但是由于聚丙烯补片易引起腹腔脏器粘连，使再手术困难[25]；侵蚀肠管，导致肠漏发生[26]；污染区域抗感染能力相对较弱引起补片感染；补片皱缩引起肠腔狭窄、皮肤窦道形成，致使聚丙烯补片不能用于腹膜内的修补。eptfe 是一种可用于腹膜内修补的人工合成补片，与腹腔脏器粘连轻，材质柔软，不宜引起肠漏的发生。但由于成纤维细胞及巨噬细胞不易渗透进补片，导致eptfe 补片抗感染相对较弱、组织嵌合时间延长。因此后来又出现既能防止腹腔脏器粘连又有利于组织嵌合生长的补片，如 dualmesh、eptfe 材料的单层双面产品等。生物补片是一种可用于污染/感染区域的可吸收补片，具有较强的抗感染能力。另外，最近研究发现与人工合成材料相比，生物补片并没有增加相应的并发症，也没有增加复发[27]。而peppas 等[28]研究发现生物补片修补更容易发生血肿和伤口裂开，且生物补片的价格相对昂贵。

1. 开放式修补术：包括 onlay 法、sublay 法和 ipom 法。onlay 法是将补片置于皮下与腹壁肌肉之间，分离粘连， 切除疝囊，缝合关闭，然后根据造口肠管的直径选择合适的有孔的补片，套入肠袢，并缝合固定补片。此法操作简单， 创面小，但补片置于皮下，患者异物感明显，且疝复发的概率大于后两者。sublay 法的操作同onlay 法，只是将补片置于腹膜前间隙，此法患者不适感减少，但分离创面大。ipom 法是利用防粘连的补片将其置于腹膜内，分为keyhole 术式、sugarbaker 术式和 sandwich 术式等，但防粘连材料抗感染能力较差，一旦发生感染，需要将补片取出。因此腹膜内放置补片更推荐用于腹腔镜手术，用以减少补片感染的发生。

2. 腹腔镜修补术：腹腔镜疝修补术的出现源于其相应的优势：创伤小、视野清晰、发现并存的其他腹壁疝及可在无菌条件下操作，且与开放修补术相比在术后复发及补片相关并发症上并没有明显差异。主要分为 3 种方式：keyhole 术式、sugarbaker 术式和sandwich 术式。（1）keyhole 术式。需要一种中间带孔的补片，用于环套造口肠袢。这就需要外科医生合理选择孔径的大小，孔径过小会导致造口肠袢狭窄，孔径过大则会导致疝的复发。大量的临床随机对照试验表明，keyhole 法较后两种腹腔镜修补方法具有更高的复发率[29-30]。（2）sugarbaker 术式。该术式是腹腔镜下分离粘连， 回纳疝内容物，然后使用 1 张大的补片覆盖疝环及肠管。补片至少超过疝环边缘 3～5 cm，造口肠管潜行于腹膜与补片之间的隧道中，从疝囊缺损一侧的补片边缘进入腹腔，应用腹腔内固定技术将补片周围及肠管两侧的补片固定于腹壁上。该术式操作简单，补片无须裁剪，不必分离造口肠管周围的粘连，因此减少了分离过程肠管破裂的风险。但最重要的是预防隧道中肠管的狭窄及肠管从补片一侧进入腹腔时所形成的成角。因此该术式用于造口肠管与腹壁难以分离或肠管与腹壁交角小于 45°时。（3）sandwich 术式。是集前两种术式于一身的一种修补方法，即在 keyhole 术式补片的下面用sugarbaker 法固定一张更大的补片。大量研究证实， 除 keyhole 术式外，应用腹腔镜修补造口旁疝微创优势明显，且在预防复发及补片感染方面具有与开放修补术相同的效果，但尚不能完全取代开放术式[31]。

 3. 结合开放造口重建的腹腔镜修补术：该术式在国内首先由复旦大学附属华山医院姚琪远团队开展报道[321,外国亦有大量学者报道[33]。手术结合了开腹与腹腔镜的优势,分为4步: (1)腹腔镜下分离粘连，还纳疝内容物，游离造口肠管近皮下。(2)开放下不可吸收线缝合腹壁缺损( 即疝环)，置入特殊防粘连补片，可吸收线固定肠管与腹壁筋膜。(3)腔镜下将补片固定于腹壁上。(4)退出腔镜，切除疝囊、冗长肠管，重做造口。该术式较全腔镜修补相比弥补了腹腔镜下不能缝合疝环的缺点;切除了疝囊，消灭了死腔;切除了冗长的肠管，重置造口，使肠管重新达到直接顺畅的状态。因此与全腔镜修补相比降低了感染及疝复发的风险。但国内外报道均基于小样本的随机病例对照研究，尚需大规模的随机病例对照来证实其优势效果。

（四）预置补片修补

鉴于造口旁疝的高发病率及补片修补的高效性，国内外一些学者开始尝试在初期建立肠造口的同时预置防粘连补片， 尤其是对于那些需要永久造口且具有高危险因素的患者[34-35]。该手术首先由bayer 等于 1979 年实施，1983 年报道。所研究的 43 例患者随访 4 年均未复发。另有大量学者研究证明预置补片是安全有效的，且没有增加感染及造口相关并发症的风险[36]。但至今尚没有相应的指南指导哪些造口患者适合并且从预置补片中获益更大。随着人工合成材料的进步， 近年出现了一些专门用于预置修补的补片，如 stomaplasty ring（koringtm）补片等，许多学者研究发现这种补片在保证降低复发、感染的同时，可以很大程度上减少手术的时间[37-38]。

五、结论和展望

目前随着直肠癌患者生存年限的增加，永久性造口患者发生造口旁疝的概率也随之增加。高龄、肥胖（体质量指数＞25  kg/m2）、女性等是造口旁疝发生的独立危险因素。对于那些由造口旁疝引起严重临床症状、生活质量下降、造口护理花费增大的患者，手术成为唯一凯发k8官网的解决方案。由于高复发率的原因，缝合修补术与造口移位术已被绝大部分外科医师弃用，而补片修补成为造口旁疝修补的金标准。就降低复发率而言，开腹修补术与腹腔镜修补术有相同的效果。但腹腔镜因其微创优势，成为外科医生的首选。两者的结合术式具有更大的优势，但尚需大规模临床试验验证。现今市场上出现的补片种类繁多，哪种补片更有效尚无统一的定论。生物补片价格昂贵，被限于在污染区域使用。对于有高危险因素的患者，预置补片成为具有较高经济效益的选择。未来随着材料技术的进步，造口旁疝的修补方式也会随之改变。目前， 在新型分类的基础上，尚需要一个统一的临床诊疗指南指导外科医师进行手术。

【参考文献】

[1]londono-schimmer ee, leong ap, phillips rk. life table analysis of stomal complications following colostomy[j]. dis colon rectum, 1994, 37(9): 916-920.

[2]leong ap, londono-schimmer ee, phillips rk. life-table analysis of stomal complications following ileostomy[j]. br j surg, 1994, 81(5): 727-729.

[3]carne pw, robertson gm, frizelle fa. parastomal hernia[j]. br j surg, 2003, 90(7): 784-793.

[4]rubin ms, schoetz dj, matthews jb. parastomal hernia. is stoma relocation superior to fascial repair?[j]. arch surg, 1994, 129(4): 413-418; discussion 418-419.

[5]goligher jc, hughes es. sensibility of the rectum and colon. its rôle in the mechanism of anal continence[j]. lancet, 1951, 1(6654): 543-547.

[6]śmietański m, szczepkowski m, alexandre ja, et al. european hernia society classification of parastomal hernias[j]. hernia, 2014, 18(1): 1-6.

[7]pilgrim ch, mcintyre r, bailey m. prospective audit of parastomal hernia: prevalence and associated comorbidities[j]. dis colon rectum, 2010, 53(1): 71-76.

[8]nastro p, knowles ch, mcgrath a, et al. complications of intestinal stomas[j]. br j surg, 2010, 97(12): 1885-1889.

[9]de raet j, delvaux g, haentjens p, et al. waist circumference is an independent risk factor for the development of parastomal hernia after permanent colostomy[j]. dis colon rectum, 2008, 51(12): 1806-1809.

[10]sohn yj, moon sm, shin us, et al. incidence and risk factors of parastomal hernia[j]. j korean soc coloproctol, 2012, 28(5): 241-246.

[11]jänes a, c engiz y, israelsson la. preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh[j]. arch surg, 2004, 139(12): 1356-1358.

[12]mylonakis e, scarpa m, barollo m, et al. life table analysis of hernia following end colostomy construction[j]. colorectal dis, 2001, 3(5): 334-337.

[13]kanehisa h, miyatani m, azuma k, et al. influences of age and sex on abdominal muscle and subcutaneous fat thickness[j]. eur j appl physiol, 2004, 91(5/6): 534-537.

[14]de ruiter p, bijnen ab. successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device[j]. int j colorectal dis, 1992, 7(3): 132-134.

[15]israelsson la, jonsson t. overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique[j]. eur j surg, 1997, 163(3): 175-180.

[16]sjödahl r, anderberg b, bol in t. parastomal hernia in relation to site of the abdominal stoma[j]. br j surg, 1988, 75(4): 339-341.

[17]hardt j, meerpohl jj, metzendorf mi, et al. lateral pararectal versus transrectal stoma placement for prevention of parastomal herniation[j]. cochrane database syst rev, 2013(11): cd009487.

[18]goligher jc. extraperitoneal colostomy or ileostomy[j]. br j surg, 1958, 46(196): 97-103.

[19]sames cp. extraperitoneal colostomy[j]. lancet, 1958, 1(7020): 567-568.

[20]hotouras a, murphy j, power n, et al. radiological incidence of parastomal herniation in cancer patients with permanent colostomy: what is the ideal size of the surgical aperture?[j]. int j surg, 2013,11(5): 425-427.

[21]erwin-toth p, thompson sj, davis js. factors impacting the quality of life of people with an ostomy in north america: results from the dialogue study[j]. j wound ostomy continence nurs, 2012, 39(4): 417-422; quiz 423-424.

[22]martin l, foster g. parastomal hernia[j]. ann r coll surg engl, 1996, 78(2): 81-84.

[23]allen-mersh tg, thomson jp. surgical treatment of colostomy complications[j]. br j surg, 1988, 75(5): 416-418.

[24]rosin jd, bonardi ra. paracolostomy hernia repair with marlex mesh: a new technique[j]. dis colon rectum, 1977, 20(4): 299-302.

[25]morris-stiff g, hughes le. the continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair[j]. ann r coll surg engl, 1998, 80(3): 184-187.

[26]aldridge aj, simson jn. erosion and perforation of colon by synthetic mesh in a recurrent paracolostomy hernia[j]. hernia, 2001, 5(2): 110-112.

[27]slater nj, hansson bm, buyne or, et al. repair of parastomal hernias with biologic grafts: a systematic review[j]. j gastrointest surg, 2011, 15(7): 1252-1258.

[28]peppas g, gkegkes id, makris mc, et al. biological mesh in hernia repair, abdominal wall defects, and reconstruction and treatment of pelvic organ prolapse: a review of the clinical evidence[j]. am surg, 2010, 76(11): 1290-1299.

[29]hansson bm, morales-conde s, mussack t, et al. the laparoscopic modified sugarbaker technique is safe and has a low recurrence rate: a multicenter cohort study[j]. surg endosc, 2013, 27(2): 494-500.

[30]fei y. a modified sublay-keyhole technique for in situ parastomal hernia repair[j]. surg today, 2012, 42(9): 842-847.

[31]berger d, bientzle m. laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon's experience in 66 patients[j]. dis colon rectum, 2007, 50(10): 1668-1673.

[32]姚琪远, 何凯. 造口旁疝的腹腔镜手术[j]. 中华胃肠外科杂志,2012, 15(8): 799-800.

[33]szczepkowski m, skoneczny p, przywózka a, et al. new minimally invasive technique of parastomal hernia repair - methods and review[j]. wideochir inne tech maloinwazyjne, 2015, 10(1): 1-7.

[34]berger d. prevention of parastomal hernias by prophylactic use of a specially designed intraperitoneal onlay mesh(dynamesh ipst)[j]. hernia, 2008, 12(3): 243-246.

[35]lee l, saleem a, landry t, et al. cost effectiveness of mesh prophylaxis to prevent parastomal hernia in patients undergoing permanent colostomy for rectal cancer[j]. j am coll surg, 2014, 218(1): 82-91.

[36]bayer i, kyzer s, chaimoff c. a new approach to primary strengthening of colostomy with marlex mesh to prevent paracolostomy hernia[j]. surg gynecol obstet, 1986, 163(6): 579-580.

[37]guarnero v, hoffmann h, hetzer f, et al. a new stomaplasty ring(koring™) to prevent parastomal hernia: an observational multicenter swiss study[j]. tech coloproctol, 2016, 20(5): 293-297.

[38]schmitz k, hach ce, buse s. first use of koring to prevent parastomal hernia in robot-assisted ileal conduit formation[j]. int j urol, 2016, 23(8): 710-711.