由中华护理学会2019-11-10 发布，2020-01-01实施的中华护理学会团体标准t/cnas 07－2019《成人肠造口护理》（以下简称《标准》），已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口，按照 gb/t 1.1—2009 给出的规则起草，本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理等三大方面的内容。
下面，就t/cnas 07-2019标准进行解读。
《成人肠造口护理》标准，都有哪些基本要求？
1应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。
2 应对患者进行心理状态评估及支持。
3宜在术前一天为患者进行造口定位。
4应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。
5宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。
成人肠造口的术前护理有哪些？
主要指患者的造口定位。
1
造口部位
肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。
2
造口定位
回肠造口 回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3 处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点。
乙状结肠造口 乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。
横结肠造口 横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5-7cm。
3
肥胖者造口位置
体质指数（bmi）≥30kg/㎡者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。
4
两个以上造口
计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5-7cm。
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造口要求
造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。
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造口标记 宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。
成人肠造口术后如何护理？
主要有造口评估、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、健康教育四大方面的内容。下面，分而述之。
（一）造口评估
应术后每日进行造口评估（见下表），及时发现造口及周围有无异常情况。
表：造口评估的项目及内容
（二）造口护理用品的选择与使用
应术后每日进行造口
1 造口护理用品的选择 a ）手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。 b ）排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。 c ）视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋。 d ）腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。
2造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行。
更换造口袋流程图：
3造口袋内1/3-1/2 满时，宜排放造口袋内排泄物。
（三）结肠造口灌洗
如何进行结肠造口灌洗？
1
乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。
2 应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁。 3
应准备结肠造口灌洗用品和 39℃-41℃的温开水 1000ml。
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灌洗前应戴手套，用食指探查造口的肠腔走向。
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灌洗速度宜为100ml/min，成人灌洗量 500-1000ml/次。若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗。
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应在灌洗后 15-30min评估排泄物的颜色、性状、量等。
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每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内。
（四）患者教育
1 回归正常生活 a ）饮食 无特殊饮食禁忌，回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物，可适当控制易产气、异味、辛辣、生冷等食物。 b ）衣着 宜着稍宽松衣服，系腰带时，应避开造口的位置。 c ）沐浴 待手术切口愈合、体力恢复，可沐浴和游泳。结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴，回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴；游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。 d ）旅游 旅游出行前应备足造口护理用品并随身携带。 e ）性生活 体力恢复后可尝试恢复性生活，性生活前排空造口袋或更换新的造口袋，并检查造口袋的密闭性。
2 回归正常社交 a ）当手术切口愈合、体力恢复后，可回归工作和社交，但应避免从事搬运、建筑等重体力劳动。 b ）参加工作和社交活动前宜排空造口袋或更换新的造口袋，并随身携带造口护理用品。
肠造口及周围皮肤并发症有哪些？如何观察及护理？
主要有造口出血、造口水肿、造口缺血/ 坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿、造口周围毛囊炎等11个并发症，下面，就其临床观察与护理，分述如下。 1 造口出血 观察与护理： a ）应评估出血部位、量。 b ）造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。 c ）非造口肠腔出血可用浸有 1‰肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。止血无效时报告医生 。
2造口水肿
观察与护理： a ）应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。 b ）黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3-6mm，并观察水肿消退情况。 c ）黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用 3%高渗盐水或 50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2-3次/日，20-30min/次。 d ）合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生 。
3 造口缺血/ 坏死 观察与护理： a ）应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。 b ）宜选用二件式透明造口袋。 c ）宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除 1-2针，观察血运恢复情况。 d ）造口局部缺血/坏死范围＜2/3者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。 e ）造口缺血/坏死范围≥2/3或完全坏死者，应报告医生 。
4 皮肤黏膜分离 观察与护理： a ）应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行。 b ）浅层分离，宜用造口护肤粉喷洒局部；深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口；合并感染时，宜使用抗菌敷料。 c ）上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。 d ）分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定 。
5 造口回缩 观察与护理： a ）应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。 b ）可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。 c ）回缩合并狭窄者，应报告医生 。
6 造口狭窄 观察与护理： a ）应评估狭窄的表现及程度。 b ）若患者食指难以伸入造口，应指导患者减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量，可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口时，应报告医生 。
7 造口脱垂 观察与护理： a ）应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。 b ）宜选择一件式造口袋，并调整造口底盘的开口大小。 c ）宜在患者平卧且造口回纳后更换造口袋。 d ）自行回纳困难者，宜手法回纳；伴水肿时，待水肿消退后回纳。回纳后均宜使用无孔腹带包扎。 e ）脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者，应嘱患者平卧并报告医生。
8 造口旁疝 观察与护理： a ）应评估平卧时造口旁疝是否还纳、可触及的筋膜环缺损大小。 b ）可使用造口腹带或无孔腹带包扎，定时松解后排放排泄物。 c ）结肠造口灌洗者应停止灌洗。 d ）造口颜色变暗或持续疼痛，无气体、粪便从造口排出，患者食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，或突入疝环的肠管发生嵌顿时，应报告医生 。
9 造口周围皮肤损伤 观察与护理： a ）应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等，判断损伤类型。 b ）若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。 c ）若为过敏性接触性皮炎，应停止使用含过敏源的造口护理用品，遵医嘱局部用药。
d）若为机械性皮肤损伤，可根据情况使用伤口敷料；黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘，压力性损伤应去除压力源。
10 口周围肉芽肿 观察与护理： a ）应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等，首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。 b ）较小肉芽肿，可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿，局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。 c ）较大肉芽肿，可用硝酸银棒分次点灼，一般每 3 天一次，直至完全消退。 d ）有蒂肉芽肿，可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。 e ）处理困难的肉芽肿，应报告医生 。
11 造口周围毛囊炎 观察与护理： a ）应评估造口周围毛囊炎的表现，遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型，根据细菌培养结果进行药物治疗。 b ）可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤，毛发稠密者及时剃除。 c ）局部可用 0.9%生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。 d ）有脓肿者，可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料，再粘贴造口袋。
如何做好肠造口患者的心理护理？
肠造口对人身心影响很大，患者的心理支持很重要。下面，我们把心理护理单列出来，分术前术后两方面进行重点阐述：
1 术前心理支持 a 应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。 b 应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。 c 应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气 。
2 术后心理支持 a 应评估患者对造口的接受程度。 b 术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。 c 宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。 d 当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师 。
《成人肠造口护理》牵涉哪些相关术语和定义？
1 肠造口 stoma 出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。
2 单腔/ 双腔 造口 end/double stoma 回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口，肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口 。
3 袢式造口 loop stoma 回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端在腹壁外同一开口 。
4 结肠造口灌洗 colostomy irrigation 将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。
参考文献
中华护理学会团体标准t/cnas 07－2019《成人肠造口护理》