直肠癌保留括约肌术后预防性回肠造口回纳术后并发症的危险因素分析-k8凯发

直肠癌保留括约肌术后预防性回肠造口回纳术后并发症的危险因素分析

文章发表于：《中国普外基础与临床杂志》

作者：黄榕康，何丹丹，赵洁，周文彬，李洋，叶新梅（中山大学附属第六医院）

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【摘要】

目的：分析直肠癌保留括约肌手术后行预防性回肠造口回纳术后相关并发症的危险因素。

方法：采用回顾性分析的方法，纳入2014 年1 月1 日至2014 年12 月31 日期间在我院行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者。

结果：根据纳入和排除标准，本研究最终纳入符合入组条件的行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者130 例，回肠造口回纳的间隔时间为39 ～ 692 d，中位时间为132 d。有35 例患者术后发生并发症，包括腹泻23 例，切口感染9 例，肠梗阻6 例，肛周湿疹4 例。经单因素分析结果提示，肿瘤距肛缘距离<5 cm（p=0.010）、术后行辅助化疗（p=0.002） 及回肠造口回纳的间隔时间长（p=0.025） 与预防性回肠造口回纳术后并发症的发生有关；进一步行多因素回归分析结果提示，回肠造口回纳的间隔时间（or=1.006，p=0.021） 是预防性回肠造口回纳术后并发症发生的独立危险因素。

结论：直肠癌保留括约肌手术后行预防性回肠造口的延迟回纳可能会增加术后并发症的发生。

【关键词】直肠癌；预防性回肠造口；术后并发症；危险因素；

在直肠癌保留括约肌手术中，肠道造口转流被认为可以减少直肠癌术后吻合口漏的严重程度以及吻合口漏发生后的再手术率[1-6]。在很多大型临床中心，直肠癌手术同期行预防性造口已经成为一种常规手术。有学者[1,7-8] 报道，约17% ～ 71% 的直肠癌保留括约肌手术中会同期行预防性肠造口。尽管预防性肠造口能减少吻合口相关并发症的严重程度[9]，但也会给患者带来一定的负担，包括肠造口术本身带来的相关并发症[10-11] 以及对患者精神、心理因素的影响[12]。肠造口回纳术后并发症主要包括切口感染、肠梗阻、腹泻、吻合口漏、肠皮瘘等[13-17]。chow 等[13] 通过回顾性分析6 107 例肠造口回纳术患者资料，结果显示其并发症发生率为17.3%，主要包括肠梗阻、切口感染、腹泻等。对于引起术后并发症的危险因素，目前尚无统一的认识。本研究通过对2014 年1 月1 日至2014 年12 月31 日期间在我院行预防性回肠造口关闭的直肠癌患者进行回顾性分析，进一步评估回纳术后并发症发生的危险因素。

1资料与方法

1.1研究对象

采用回顾性的方法，从中山大学附属第六医院肠造口数据库中调阅2014 年1 月1 日至2014 年12月31 日期间行肠造口关闭的患者作为研究对象。

1.2入组与排除标准

1.2.1入组标准  ①经肠镜病理活检确诊为直肠癌；②在中山大学附属第六医院行直肠癌保留括约肌手术；③同期行预防性回肠造口术；④术后在我院接受规律随访，未发现肿瘤复发、转移，按期行回肠造口回纳手术。

1.2.2排除标准  ①行预防性结肠造口患者；②合并结肠等其他部位或者其他系统的肿瘤；③合并炎症性肠病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎症性疾病；④多源癌、家族性息肉病等患者；⑤整体治疗期间有多家医院或中心参与或在外院行手术治疗；⑥行经肛直肠肿物局部切除术或经肛内镜微创直肠肿物切除术者；⑦行腹会阴联合切除术者；⑧术中合并小肠或结肠切除者；⑨直肠癌术后到肠造口回纳期间有再次或多次手术史者；⑩直肠癌术后补救性行回肠造口手术的患者。

1.3预防性回肠造口的回纳标准

①术后定期规律随访，未发现新的肿瘤复发、转移；②直肠肛门功能评估满意；③未发现吻合口漏、吻合口狭窄或者经治疗后吻合口漏漏口愈合、吻合口狭窄症状改善；④排除肠梗阻以及其他手术禁忌证。

1.4研究方法

登记纳入患者的性别、年龄、体重指数、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离、新辅助放化疗、术后辅助化疗、回纳间隔时间、吻合口漏、吻合口狭窄、回肠造口回纳术后并发症等指标。

1.5统计学方法

采用spss 19.0 统计软件对数据进行分析。2 组样本均数间比较用t 检验，等级资料的比较用非参数检验，率的比较用卡方检验。多因素分析采用非条件logistic 回归分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1入组患者的一般资料

根据纳入和排除标准，本研究最终纳入符合入组条件行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者130例，回肠造口回纳的间隔时间为39 ～ 692 d，中位时间为132 d。130 例患者中有35 例患者术后出现并发症，其中有5 例患者出现2 种并发症，1 例患者出现3 种并发症，具体包括腹泻23 例（17.69%），切口感染9 例（6.92%），肠梗阻6 例（4.62%），肛周湿疹4 例（3.08%）。年龄31 ～ 78 岁，中位年龄58 岁。有95 例未发生并发症，年龄22 ～ 82 岁，中位年龄58 岁。

2.2预防性回肠造口回纳术后发生并发症患者与未发生并发症患者的临床病理资料比较结果  结果见表1。

从表1 可见，术后行辅助化疗者（p=0.002）、回纳间隔时间较长者（p=0.025）及肿瘤距肛缘距离小于5 cm 者（p=0.010）行预防性回肠造口回纳术后并发症发生率较高。行预防性回肠造口回纳术患者的性别、年龄、体重指数、行新辅助放化疗、有无淋巴结转移、有无远处转移、术后tnm 分期、吻合口漏、吻合口狭窄及小肠吻合方式（行机械吻合）与术后并发症的发生无关（p>0.05）。2.3影响预防性回肠造口回纳术后并发症发生的多因素分析结果

多因素回归分析结果提示，回肠造口回纳间隔时间（or=1.006，p=0.021）是预防性回肠造口回纳术后并发症发生的独立危险因素，见表2。

3. 讨论

在中低位直肠癌手术中，应用预防性造口可以减少吻合口相关并发症以及再手术率。有学者[18]认为，直肠癌术中评估吻合口漏风险大于5% 时应进行预防性肠造口。然而肠造口后行回纳手术后并发症发生率较高甚至死亡[19]。常见的并发症主要包括切口感染、肠梗阻、腹泻等[14,17]。本中心的回顾性分析结果提示，回肠造口回纳术后的主要并发症包括腹泻、肠梗阻、切口感染及肛周湿疹，与文献报道类似。有文献[2,14,20-25] 报道，回肠吻合方式、切口关闭方式、造口持续时间以及患者年龄、体重指数等是回纳术后并发症发生的危险因素。

腹泻是肠造口回纳术后的常见并发症。本回顾性研究提示，术后腹泻发生率为17.69%。rubio-perez 等[14] 通过回顾性分析93 例患者发现，肠造口延迟回纳的患者术后并发症发生率明显升高，特别是伪膜性肠炎。肠造口延迟回纳引起腹泻的原因可能与结肠废用性改变及结肠炎有关。我们对130例患者造口回纳前的结肠镜下表现进行分析发现，发生内镜下结肠炎的风险与患者造口持续时间相关（数据未在结果中描述），但需要进一步证据支持。值得注意的是，肛周湿疹并发症与患者排便次数、局部护理等因素相关，本研究中的4 例肛周湿疹患者均存在一定程度的腹泻。

肠造口回纳术后的肠梗阻一直备受关注。关于吻合方式对于肠造口回纳术后的肠梗阻的影响报道不一。2012 年löffl er 等[26] 对采用吻合器吻合和手工缝合进行多中心临床试验研究的结果提示，这两种方法的术后肠梗阻发生率无明显差异。随后2013年和2015 年的3 篇meta 分析结果倾向于支持采用吻合器吻合，可以降低术后肠梗阻发生率[20-22]。本回顾性研究中，共有6 例患者出现肠梗阻，通过卡方检验对比分析，吻合器组的肠梗阻发生率与手工缝合组间的差异无统计学意义（p>0.05）。

切口感染在肠造口回纳手术中并不少见。本中心回顾性分析数据提示切口感染发生率为6.92%，略低于文献[14,27] 报道。切口感染发生与造口周围皮肤细菌定植、缝合技巧等因素相关[27]。1997 年banerjee [28] 最早提出造口关闭术的环形缝合方法。最近几个临床随机试验[23-24] 结果显示，环形缝合方法切口感染率明显低于传统线性缝合，甚至出现零切口感染率。本研究中的患者均采用传统的线性缝合方法，不过笔者所在临床中心在2015 年开始应用环形缝合方法，具体结果有待进一步总结分析。

预防性回肠造口的传统回纳时间是术后8 ～ 12周，以便于原发术区的恢复、腹腔粘连的缓解以及造口周围炎症反应的消退[13]。基于肠造口潜在的并发症以及对回纳术后并发症的影响，有学者[10] 认为，预防性回肠造口应尽快回纳，以减少相关并发症的发生。本研究结果提示，造口回纳持续时间长会增加回纳术后并发症，与目前主流观点相符合。近期不少临床试验[29-31] 结果显示，早期造口回纳（1 ～ 8周）是相对安全、经济且更易于操作的，但术后切口感染等风险可能增加，这需要进一步设计多中心、大样本临床试验来评估。

本研究通过多因素分析发现，造口持续时间是术后并发症的独立危险因素。预防性回肠造口的理想回纳时间目前尚无统一的临床决策意见。肠造口的回纳时间受到患者个体情况、手术相关并发症、术后辅助化疗、医患个人倾向性决策等因素影响，但不可忽视的是，预防性回肠造口的延迟关闭会明显增加术后相关并发症。直肠癌保留括约肌手术后预防性回肠造口的理想回纳时间还需要多中心临床试验数据来进一步评估和明确。

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