晚期结直肠癌肝转移的诊治现状-k8凯发

晚期结直肠癌肝转移的诊治现状

发表于：《医学理论与实践》

作者：黄 涛、 尔启东（天津市西青医院）

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【摘要】

结直肠癌是消化系统疾病中常见的恶性肿瘤之一，最有效的治疗手段仍是彻底的手术切除，其晚期多见肝脏转移。作为结直肠癌的一种特定形式，结直肠癌肝转移已被认为是潜在可治愈的疾病。近年来，随着外科技术的发展、规范化多学科团队诊疗模式的应用、新的化疗药物的涌现和非手术治疗方法的进步，治愈性肝转移灶切除的患者比例明显增高。尤其是近些年以来，腹腔镜技术逐渐用于结直肠手术，手术效果满意，是结直肠外科发展的标志。本文就此作一综述。

【关键词】结直肠癌；肝转移；治疗；进展；

结直肠癌是消化外科常见的肿瘤之一，其发病率、死亡率逐年上升，分别居于第3、4位[1]，手术治疗仍是结直肠癌的首选治疗方式[2]。肝脏是晚期结直肠癌患者最常见的转移部位，临床发现10~25的结直肠癌患者就诊时已合并肝转移，而20~25的患者在结直肠癌术后发生肝转移[3]。因此，掌握结直肠癌的临床特征及诊治原则对改善患者的预后、提高中位生存期显得尤为重要。本文就此展开综述，为临床诊治提供思路。

1结直肠癌的临床发病特点

结直肠癌的好发部位主要位于直肠、乙状结肠和直乙交界处；回盲部、升结肠较常见；横结肠、降结肠则较少；其临床发病率分别约为54、22、13、11[4，5]。发病人群以中、老年患者多见，左半结肠癌较右半结肠癌多见[6]，遗传性结肠癌好发于右半结肠，而各期右半结肠癌青年患者的发病率明显高于老年患者。早期结直肠癌一般无明显临床症状，癌肿进展逐渐出现乏力、腹部不适以及腹痛等消化道症状、便血、贫血和腹部包块等。便血是结直肠癌患者最常见的就诊原因；消化道症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等以及大便性状改变也常是患者就诊的主要原因；少部分结肠癌患者以肠梗阻就诊，多表现出机械性肠梗阻征象；也有部分患者因为转移瘤灶而进一步发现结直肠癌原发灶，肝脏是最常见转移部位。另外，极少部分结直肠癌患者可能无任何临床症状；临床上结直肠癌患者多处于进展期，甚至晚期，临床表现多以黏液血便、肠梗阻相关症状为主[7]。

2 晚期结直肠癌肝转移的诊断

2.1肿瘤标志物检测   

癌胚抗原(cea)是结直肠癌的主要血清学检测指标，但cea并不是诊断结直肠癌的特异性指标，cea升高也不能作为早期结直肠癌的诊断依据。在癌肿侵犯血管或淋巴管网时cea升高，在肿瘤细胞的增殖过程cea更高度表达，因此，cea是目前临床上最具诊断意义的肿瘤标志物之一，被广泛应用于结直肠癌诊疗过程，如结直肠肿块患者初次检测cea水平明显增高则预示可能存在肝转移，而术后cea持续升高或下降后再升高说明可能存在癌转移、残留或复发。因此，cea可以作为确定结直肠癌是否早期复发转移的检测指标。有研究[8]证实结直肠癌患者术后6~79个月内多发生肝转移，术前cea超5ng/ml，术后发生肝转移的危险则明显增加，认为cea是肝转移的独立危险因素；另外，收集胆汁、十二指肠液检测cea可能更早发现肝转移癌。

2.2 腹部超声   

超声检查是诊断结直肠癌肝转移的首选方法，具有无创伤、应用简便、价廉的特点。肝转移癌超声表现最常见为牛眼征或肝内弱回声灶。超过2.0cm肝转移灶，超声敏感度高达95，而1.0cm以下则敏感度降低，其发现率与超声检查者的操作经验相关。近些年，新型造影剂以及造影成像技术飞速发展，超声更能清晰的显示癌肿的血供图像，提高对癌肿鉴别诊断率[9]。

2.3  ct和mri   

ct可以全面了解肝转移灶情况，是肝转移癌的主要检查方法之一。超过2.0cm的肝转移灶，螺旋ct敏感度达100，而在晚期结直肠癌肝转移的敏感度为60~80，准确率为85~90。ct血管造影(cta)更能发现小到0.5cm左右的肝转移灶，并能判断手术切除范围，其筛查敏感度达90。对于肝微小转移灶的检测mri比ct更敏感。通过体积重建图像，mri更能清晰显示肝脏转移灶的内部结构图像，判断癌肿周围的血供情况。因此，联合应用螺旋ct和mri能够大大提高肝转移癌的发现率及正确定位率，能敏感检出<1.0cm的癌灶，指导进一步手术治疗。

2.4  pet-ct 

正电子发射计算机断层显像(pet)反映病变的基因、分子、代谢及功能状态。pet是利用18氟-fdg(18f-fdp)作为显像剂获得体内化学影像而评价机体细胞的分解代谢情况，为不明原因的转移肿瘤寻找原发病灶。pet-ct融合图像可以全面发现病灶，能一次进行全身断层显像发现早期病变，因此可以早期诊断结直肠癌。pet-ct图像融合后通过18f-fdg在腹部的正常和异常浓聚，准确定位癌肿病灶；还可以对治疗后肿瘤残留或复发进行早期诊断。因此，在肝转移癌手术切除前，pet-ct检查可以判断预后及指导手术后综合治疗。

3 晚期结直肠癌肝转移的个体化综合治疗

3.1 手术治疗

晚期结直肠癌肝转移的最佳治疗方式是手术治疗。只要患者能够耐受手术及麻醉，切除原发灶后再切除肝转移灶，可以延长患者的生存时间、改善预后，因此，手术是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的治疗方式[2]。再次手术适应证一般为：(1)切除原发癌灶后无复发，或完全切除原发灶；(2)肝转移灶<4个，且局限在一叶或一侧半肝；(3)手术安全切缘>1cm；(4)肝功能良好，无心肺功能障碍，不存在无法切除的肝外转移灶；(5)肝转移灶能够完全切除，且残余肝脏面积≥50。腹腔镜技术已广泛应用于结直肠各类手术，且手术切除效果满意。但是，腹腔镜结直肠癌切除术要求更高，需要手术操作者熟练掌握结直肠及其周围组织的解剖结构，手术时在正确的解剖层面精细操作，能明显减少游离结直肠带来的各类并发症[10]，因此，腹腔镜结直肠癌根治术已越来越受到外科医师的重视及广泛应用[11、12]。

随着外科手术技术的发展，手术医师操作技术水平越发熟练，肝转移灶癌的分布部位、数目大小、手术切缘、肝门淋巴结转移和肝外转移癌灶等已不再是临床上评估晚期结直肠癌肝转移患者手术是否可行的单一决定因素[13]。

3.2 化疗及化疗药物

3.2.1 氟尿嘧啶：早在1957年氟尿嘧啶就被应用于各类肿瘤的化学治疗。常规治疗中结直肠癌肝转移癌患者中位生存期低于6个月，而联合氟尿嘧啶和四氢叶酸钙治疗后患者中位生存期延长5个月；现在氟尿嘧啶仍然是结直肠癌的基础化疗方案，患者的中位生存期已经超过1年[14]。firis研究[15]发现，结直肠癌肝转移患者中位随访期时间3.11年，说明患者中位生存期明显提高。

3.2.2 奥沙利铂和依立替康：folfox4方案以奥沙利铂为化疗基础，folfiri方案以依立替康为化疗基础，两种方案治疗结直肠癌肝转移癌均能够改善患者的生存期。forfiri 方案比5-氟尿嘧啶十亚叶酸钙方案更能够提高药物反应率、影响疾病进展时间和改善总生存时间。

目前，氟尿嘧啶联合奥沙利铂是结直肠癌的常用化疗方案，但氟尿嘧啶毒副反应重，因此，选用新型药物替代氟尿嘧啶是目前化疗研究热点。有研究[16]利用替吉奥联合奥沙利铂治疗晚期结直肠癌，发现治疗效果满意，且不良反应轻；hong等[17]则发现患者中位生存期可达8.5个月。研究[18]发现基础化疗方案联答抗血管生成药物能够提高晚期结直肠癌的疗效、降低复发率；如研究[18~20]将重组人血管内皮抑素(恩度，endostar，yh-16)联合fol-fox/folfiri方案治疗结直肠癌，发现晚期结直肠癌患者的疗效满意，毒副反应轻；因此认为恩度联合基础化疗方案可作为治疗晚期结直肠癌的又一有效治疗方案。

3.2.3 新辅助化疗 ：新辅助化疗也被称为诱导化疗，是在恶性肿瘤治疗前(手术或放疗)给予药物化疗，以此缩小癌灶体积，提高手术完全切除率，降低肿瘤残留、转移及复发率，延长患者中位生存期。

新辅助化疗的优点有：(1)能够缩小原发癌灶。实施新辅助化疗，可以使癌肿病灶缩小，降低肿瘤的临床分期，提高手术完全切除率。(2)能够有效的控制微小转移瘤灶。术前诱导化疗可以抑制手术刺激因素对术后残留灶的增殖，杀伤微小转移癌灶，降低肿瘤转移。(3)降低术后局部复发率。(4)新辅助化疗还能够了解肿瘤细胞对化疗药物的敏感度，指导选择有效的临床化疗方案。选择不同的新辅助化疗方案将对结直肠癌肝转移癌的治疗产生深远影响，提高手术再切除率，改善患者生活质量[21，22]。

3.3 中医药治疗

中医药治疗晚期结直肠癌的目的主要是提高患者生活质量，延长带瘤生存期。吕仙梅等[23]研究发现中药治疗能够影响晚期大肠癌总生存期(os)，是其独立性相关因素。胡兵等[24]利用藤龙补中汤联合化疗治疗发现治疗后患者treg细胞及il-10、tgf-β水平明显降低，认为中药可以改善大肠癌患者的预后；但目前临床利用中医药对肿瘤患者的治疗机理尚不明确，仍需要大量的临床研究补充与证实。

【结论】

综上，晚期结直肠癌肝转移癌的临床特征多样化，采用个体化综合治疗方案，治疗仍以手术为主。新型抗血管生成药物的开发应用，以及新辅助化疗能够提高肿瘤转移灶的再手术率，使得大量晚期患者可能潜在治愈，生存期得以显著提高；而传统中医中药的治疗在患者生存质量方面有着更为重要的影响，值得进一步开发应用。

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